【商业医疗保险理赔真的难吗？】
“理赔难”在医疗保险中尤为常见 ， 有因为投保人未如实告知的 ， 也有业务员未明确说明产品责任的 。
投保人未如实告知是客户在投保过程中故意或者因过失没有对投保单上列出的重要信息如实告知 ， 从而影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率 。 在这种情况下 ， 出险后保险公司通常拒绝赔付 。 业务员未明确说明是指业务员没有向客户详尽地介绍保险责任 ， 造成客户不了解自己买的是哪些保障 ， 哪些情况下可以得到赔付 。 为保证绝大多数被保险人的正当利益 ， 防范少数人骗保或欺诈 ， 保险条款中会对保险责任做一些限制性的设定 ， 如责任免除、观察期、生存期等 。 少数业务员只注重说明保险事故发生后会得到多少赔偿 ， 对限制性条款及责任免除条款讲解很少 ， 甚至不提 。
张先生是一个很有保险意识的人 ， 先后为自己购买了三份每年最高赔付5000元的住院费用保险 ， 其中一份是单位统一投保的团体医疗保险 ， 另外两份来自不同的保险公司 。 张先生因阑尾炎住院接受手术 ， 住院费用共5000元 ， 原以为三份保单一共可以得到15000元的赔付 ， 但最后一共只赔付了3040元 ， 这让他非常不理解 。 我们告诉张先生 ， 首先 ， 医疗保险的赔付遵循补偿性原则 ， 无论曾经购买多少份保险 ， 赔付金额将根据实际支出计算 ， 不重复赔偿 ， 如果被保险人已经从其他机构得到赔付 ， 保险公司仅对剩余部分进行理赔；第二 ， 共计5000元的医疗费用中有1000元是医保范围之外的自费药品或检查 ， 不属于理赔范围 。 此外 ， 我们还提醒客户注意赔付比例和免赔额 。
“住院间隔时间”是另一个常见的理赔误区 。 部分慢性疾病可能会在一年内多次住院 ， 通常如果两次住院间隔时间不超过三个月 ， 将视作同一次住院而得不到理赔 。
“观察期”条款也是客户经常感到困惑的问题 。 以重大疾病保险为例 ， 根据保险期间的长短不同 ， 观察期一般是从保险合同生效之日起的3到6个月 ， 如果客户在观察期结束前被诊断为重大疾病 ， 保险公司将不予赔付 。
了解以下几点对顺利理赔会有所帮助：
1、清楚地知道需要提供哪些理赔资料 ， 在申请理赔时 ， 向保险公司或者业务员详细了解 ， 比如住院病历、发票、病理诊断证明等 ， 在医院取得的所有票据都要保留好 。
2、在理赔资料齐全的条件下 ， 一般的理赔申请在10个工作日之内就能给出明确的回复 ， 但如果是复杂或较大金额的赔付申请 ， 保险公司需要时间进一步调查 ， 可能需要索取详细证明材料 。
3、对于受益人不明确或受益关系复杂 ， 保险公司无法及时给付 。 因此在订立保险合同时 ， 客户应明确写明受益人及受益比例 ， 避免日后产生纠纷 。
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