武汉职工医保政策热点问答汇总( 四 )


答:(1)各疾病支付比例遵从本问答第22条规定 。
(2)同时患有两种及以上门诊治疗重症(慢性)疾病的,支付限额由两部分构成,一是由患者从所患疾病中自行选择一个疾病的支付限额;二是其他每增加一个疾病,支付限额增加2000元(但统筹基金支付的各项费用累计不得超过年度最高支付限额) 。
(3)各疾病支付限额不得超过本问答第23条的规定 。
二十五、如何参加职工大额医疗保险?
答:参加职工基本医疗保险的同时参加职工大额医疗保险 。
二十六、职工大额医疗保险费缴费标准是多少?
答:本市职工基本医疗保险的参保人员,每人每月按7元的标准缴纳职工大额医疗保险费 。
二十七、职工大额医疗保险费的缴费方式?
答:职工大额医疗保险费由参保人员在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳,其中单位职工由用人单位按月代扣代缴,退休人员由医保经办机构按月从其医保个人账户中扣缴 。
二十八、职工大额医疗保险赔付比例和个人自付比例是多少?
答:在一个保险年度内,职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合《关于调整基本医疗保险门诊治疗重症(慢性)疾病有关政策的通知》(武人社发〔2017〕46号)所列重症疾病,符合职工基本医疗保险政策规定的医疗费用,在24万元以上(不含24万)的部分,保险人赔付98%,被保险人个人自付比例为2% 。
10万元以上(不含10万元)至20万元(含20万元)的部分,被保险人个人自付比例为4%;20万元以上(不含20万元)至24万元(含24万元)的部分,被保险人个人自付比例为2%,余下部分由基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金按有关政策规定负担 。
二十九、职工大额医疗保险的赔付限额是多少?
答:保险人在一个保险年度内,赔付给每个被保险人的大额医疗保险费用最高数额为30万元(不包含10万元至24万元由大额医疗保险基金分担支付的费用) 。
三十、被保险人当月未缴纳大额医疗保险费,次月能否享受待遇?
答:被保险人当月未缴纳大额医疗保险费,保险人可于次月中止赔付其大额医疗保险费用,被保险人在保险期间补齐欠缴的大额医疗保险费,保险人恢复保险责任;被保险人欠缴大额医疗保险费期间发生的医疗费用,保险人不承担保险赔付责任 。
三十一、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围?
答:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(1)当从工伤保险基金中支付的;
(2)应当由第三人负担的;
(3)应当由公共卫生负担的;
(4)在境外就医的 。
三十二、小王在一个私营企业工作 。老板说,每月多发给你一点儿工资用来看病,就不给你缴纳基本医疗保险了 。这样可以吗?
答:不可以 。首先,用人单位有为职工参加职工医保的法定义务 。根据《社会保险法》,所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加职工基本医疗保险,不给员工缴纳医保是违法的 。其次,如果不缴纳医保,就会无法享受医保的保障,如果小王生了重病,无法享受医保待遇,他个人的损失绝对不是老板多发的一点工资能弥补的 。所以不应同意老板不缴纳医保的想法 。
三十三、张师傅在某企业连续工作了20年,是公司的老员工了 。张师傅给企业领导讲,我都干了这么多年了,退休前的这几年我个人不缴纳基本医疗保险费了,公司缴费就行了 。这样缴费行吗?

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