近年来， 伴随医疗成本的上升， 个人医疗支出比例也在持续上升 。 最新统计数据显示， 中国卫生总费用保持快速增长， 刚刚过去的2010年， 中国卫生总费用达到近2亿元， 而其中个人支出比例高达40%， 即个人自掏腰包总费用达到8000万元 。 在商业保险市场上虽然也有很多医疗保险的产品推出， 但在保险理赔上存在一些缺陷 。
“即使拥有医保， 医疗费用也不能够全部由医保报销 。 门诊和住院报销有一定的起付线， 报销还有目录限制， 即使在目录内的费用报销也要按一定比例自付！”一个普通国企职工向采访人员诉苦 。 可见“广覆盖、低保障”的基本医保体系远远无法满足民众的医疗需求， 高额的医疗费用已成为家庭沉重的财务负担 。
为什么保险公司对于医保目录外的药品费用不予赔付？中意人寿相关专业人士表示， 主要是目前医保用药范围较广， 对于疾病的治疗效果可以保证， 因此采用与医保目录相同的赔付范围， 可以使医疗类保险产品满足绝大多数客户的治疗要求， 而且容易让客户接受 。 “不管是医疗机构还是医疗监管机构， 对医保范围外的用药及治疗的管理规范都不如医保范围内项目， 对于其使用的合理性及治疗效果都难以判断， 也不易向客户解释 。 ”
而生命人寿的专家则表示， 相关保险产品的缺失也事关保险理赔的原则， 即保险是补偿型的 。 对于比较昂贵的进口药， 没有一个参照标准， 原则上是“不提倡， 不鼓励” 。 此外还有一个原因是理赔风险很大， 影响保险公司利润 。
【商业医疗险医保目录外药品也可赔】 不过， 这一空缺正被逐步填补 。 如中意人寿在售的“中意乐温馨综合住院补偿医疗保险”系列产品A、B款， 对于医保目录外的用药（特殊类别诸如“营养品”除外， 已列示在条款中）都在一定金额内予以80%的赔付；对于检查治疗项目没有医保范围的规定 。 而平安则推出了专门研发的“医无忧”医疗保险产品， 在目录内自付部分可报销90%， 目录外（100%由个人承担）可报销60%
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