一直亏损的医疗健康险开始探索新的发展模式 。 近日，国内首家专业健康保险公司——人保健康进入广东，成为第一家在粤(不含深圳)设立分公司的专业健康保险公司 。 据悉，与医院“结盟”的“健康管理”模式将在穗落地 。
“今后投保人发生健康伤害，不需要先支付医疗费用，再拿着治疗费用单找保险公司理赔，而可以直接‘免费看病’，由保险公司与医院结账 。 ”人保健康广东公司的负责人如是说 。
传统保障模式成瓶颈
【医疗健康险 “事后理赔”有望提前】 健康保险一直是国内保险市场的主力险种 。 2002年以来，商业健康保险的年均增速高达37% 。 但与快速发展相对应的是，健康险已成为投保人投诉最多的险种之一 。 另外，相对于强大的潜在保险市场，我国健康险现有的品种远远不能满足市场需要，产品同质率达90% 。 据统计，在每年7000多亿的医疗费用支出中，商业健康保险医疗费用占比仅为5%左右 。
人保健康广东分公司副总经理王为民表示，传统的健康险经营模式成为束缚健康险发展的瓶颈之一 。 业内人士解释，目前传统的健康保障模式是，客户支付保险费给保险公司，然后去医院就诊并支付费用，就诊结束后到保险公司理赔 。 在这种模式下，消费者往往处于最弱势的一方，由于不清楚该用什么样的药，而出于某种利益，个别医生会开出高价的进口药，消费者到保险公司索赔时，超过保险合同规定的标准用药，又往往会遭到保险公司的拒绝 。
在此情况下，保险公司经营健康险的积极性并不高，据不完全统计，在经营健康险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，40%左右的公司赔付率超过100%，市场基本处于亏损状态 。
险企介入医院理赔环节提前
目前，国内保险市场正在从国际上引进“健康保障＋健康管理”的保险服务模式 。 投保前，为客户建立健康档案；投保后，为客户提供体检、诊疗服务，达到降低发病率的目的；客户患病，保险公司直接和医院结算，将理赔环节提前 。
同时，为控制风险，保险公司和医疗机构签订风险共担合作协议：保险公司在收取的保险费中扣除运营管理费用外，剩余部分即为净风险保费 。 如果本保险年度赔付额度小于净风险保费，盈余部分由双方按约定比例进行分配；反之，亏损部分由双方按约定比例进行承担 。
据悉，人保健康上海分公司已开始运作这一模式，合作3个月已实现三赢 。 人保健康广东分公司近期刚刚取得工商营业执照，也正在与多家医院谈合作，“希望能尽快推出” 。
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