破冰增长,为什么湖水破冰 _生活知道

1、为什么湖水破冰经过冰晶体、冰饼以至薄冰层过程之后，由于风吹浪打，薄冰层破裂。
湖水温度降至 0°C时，由于水体结冰释放冻结潜热，使水体增温，阻止冻结。故湖水冻结须在水温低于 0°C的过冷却条件下进行。过冷却的程度决定于湖水中结晶核的性质。湖水含有盐分，冰点温度较淡水的低，当含盐量为 50～200毫克/升时，冰点温度为-0.003～-0.012°C 。冰点随静水压力增大而降低，水深增加10米，冰点温度平均降低0.0075°C 。
当湖水表面温度冷却至 4°C以下时，表层湖水密度增大而下沉，引起上下循环，直至上下层水温均为 4°C时，循环停止。如继续冷却，表层湖水密度减少，不再下沉，直至水面温度达到-0.01～-0.02°C ，出现过冷却状态，呈现冰晶体。小型湖泊，在无风雪和冷却较快的情况下，冰晶体开始呈直径为几毫米的冰饼。冰饼扩大时,圆周曲率减小，冰饼边缘结冰热不能有效地释放,冰饼面上出现许多不规则体，转而增大，成为树枝晶。在与水面平行的方向，结晶体迅速增长，湖面形成薄冰层称片状冰。

2、主动破冰在一段结冰的关系中，主动破冰的人是内在强大更有力量的，胸怀宽广、博大，高贵的人。
反之在冻层中走不出来的人，是被动的，是狭隘的，纠结对抗，内心脆弱、自卑的人。
主动破冰，我做到了。感觉自己是从黑夜里跪着爬出来的；在向上攀登的悬崖峭壁上，双手没有东西可以攀附，从无助的抓狂中醒来了。
学习能够让人增长智慧，提高认知。学会思考能够升华自己对外界事物的思维方式。
站在阳光下，仰起头，内心充满淡淡的喜悦。这就是修行以后，余生最美的样子。加油！

3、谁会写《破冰》的观后感?相识圣元，与2002年，当时我在另外一家冲调类企业就职，结识优识，是今年优识和我曾服务过的一家企业以圣元模式的联手。如今读完《破冰》后，拿同一个问题问了我的两个朋友：“您认为圣元的成功在哪里？”一朋友说，这与圣元雄厚的资金分不开；另一朋友说，圣元的成功在于市场营销、在于人员执行力。
就先从我了解的圣元谈起吧
张亮（圣元老板）为国内最大的乳制品原材料——乳清粉的供应商。其目前仍掌握着乳清粉70％的市?。ㄗㄒ等耸客嘎河び锥谭叟浞街?0%的成分是乳清粉）。据悉，圣元的诞生起于一家国外公司——利乐尔，相当初，利乐尔想从中国的乳制品行业分得一杯羹，作为乳清粉贸易龙头的张亮，当然近水楼台先得月。利乐尔出资，张老板招兵买马，一场轰轰烈烈的市场调研就这样悄然展开，利乐尔最后没有进得了中国市场，而一个新的奶粉品牌——圣元于1998年诞生了。圣元的起步同时和另外一个人分不开，那就是——万春临，同时也成就了万老板，最初的万春临据悉是国内某奶粉公司一研发副总，受张老板赏识，万总带领圣元完成了前期品牌的沉淀。后来他创立了另一个奶粉品牌——正元。
重大事件，特别是行业中的重大事件，对一个品牌、一个企业的影响也许是致命的。圣元经历了三大重大事件。同样，这三大事件对于成长中的圣元来说未必不是一笔财富。作为后来的我们去学习或者实践的时候，关注事件营销，成就企业，同时也能成就一个团队。
第一事件：二恶英事件之前
99年的二恶英事件使得洋奶粉在我国市场上几乎陷入全军覆没的境地。当时的圣元品牌隶属注册于法国的某公司，圣元受“二恶英事件”影响，也差点儿走到生存的尽头。为了消除消费者对圣元的误解，重新树立品牌形象，当时推出了一种叫宜品的奶粉替代圣元，后来事件渐渐平息，圣元逐渐恢复。
这时候，可以用我一个朋友“圣元资金雄厚”的观点支持。“二恶英事件”后，圣元公司迅速给全国经销商进行了退换货，并及时进行危机处理，进而取得了客户的信任。
圣元遭受“二恶英”事件的第二影响，使一部分人员离开了公司创建了正元。这里的正元，老板正是万老板，当然对于圣元的损失是相当的大。
第二事件：阜阳奶粉事件
先看下当时国内外著名乳品企业对“奶粉事件”的反应与表现
三鹿：2004年1月16日，遭遇“假三鹿”之害，并紧接着与阜阳市疾病预防控制中心共同核实被披露奶粉为假冒。4月20日左右，劣质奶粉名单中出现了真三鹿的名字，三鹿高层第一时间赶赴当地予以澄清事实。三鹿集团新闻发言人向采访人员出示了由阜阳市工商局、卫生局和消费者协会联合发表的致歉声明；处理完危机后，田文华董事长代表三鹿集团承诺：三鹿仍将一如既往地严把质量关，保证过硬的产品质量、优质的售后服务，继续把营养丰富、安全可靠的优质产品提供给广大消费者。
伊利和亨氏：伊利集团和亨氏奶粉、圣元乳业等名优企业向安徽阜阳劣质奶粉受害家庭捐赠5000箱奶粉；伊利奶粉通过国家抽检，其产品捧得“消费者放心乳制品”美誉；
南山：3月27日接受过阜阳工商局的抽查，结果出来后全部合格，后遭遇一些媒体发布的不合格奶粉名单不实报道，并出面出具所有检验项目合格的证明；
圣元：向阜阳当地捐款80万元，并主动向受害儿童家庭中愿意使用圣元婴幼儿配方奶粉的家庭无偿提供圣元奶粉至婴儿3岁，预计公益赞助达50万元；
秦俑：应对危机过程中采取高姿态，不谈阜阳，手持国检报告，于第一时间在京召开新闻发布会，掀起秦俑奶粉诚信经营誓言行动；秦俑还从经营战略高度出发，把社会道义放在首位，准备着手农村市场的直营，提供农民买的起的好奶粉；
去优识正式“工作”前，我就在网上查了优识公司的相关资料，嘿嘿，很想找到关于那段“破冰”的详细文章，但是很遗憾没有看到。至到一个星期在外面工作结束后，我调回了办公室跟STONE提到了“破冰”，没想到竟然有专门的一本书介绍这个事情，急急借来看。了解一个公司除了看他的网业，组成人员，具体的事件处理更能让你清楚的认识这个公司运作的思维以及他的人事。但是那天上午就看了一下下再回到办公司又是星期六了，至到今天才浏览完。
实话第一次看的时候就对这本书的写作方式很赞许，每章前面配有时间图，每件事情发生的时间很仔细的标在上面，很喜欢这种简单的图.而且文章对每件事情相关人员从何种角度分析,如何处理,以及最终结果还有对结果的分析都有很详细的叙述,如很多其他的很多书会说为了减少公司内部人员报帐的违规操作,公司进行了费用申请流程化就完了,给的都是苍白的文字,而这本书中你可以看到那个费用流程图….所以你可以完整的感受优识在圣元是如何一步步运作的…
看完后..把那时间表来一看…每年发生这么多事情,一件事情还没有完成另一件又来了,而每一件事情对与优识都是新的一次考验,就算事情是以往遇到过的但是执行又是另外一件事情,大刀阔斧改革的同时还得面对团队的融合,虽然这本书能让我真真切切感受这个艰苦的过程,但是对于我这个毫无经验的来说,我是无法想象怎么高效率的执行,可能自己还没有正真的经历过吧.
而且看书的时候我一直想为什么每个重大的决定都是老穆提出来的,虽然很佩服他,也知道他很有才.但是集体主义和个人主义?或者是因为传统的"个人英雄主义“对读者的吸引，所以直接把某些主意挂到他身上了。
很喜欢——用数据说话。实践与理论结合。基本上优识做出的每个决策都有相应的数据做依据而且配以做战时间计划表.
当时老穆和老孔接下圣元一年5亿,二年7亿,三年15亿的目标时候,的确挺冒险的,因为这些数据是圣元老总张亮
自己认为优秀的咨询团队应该以正常的两倍速度增长提出的方案,(文章没有告诉奶制品行业的增长状况,所以不知道这个数据的可操作性)所以在如此短的时间接受这个条件,而且最终圆满完成,我想与他们从业经验判断的
文章最后一章说实话挺让我吃惊的,我一直认为优识派到圣元的肯定是经验十足的人,完全没想到用了这么多新员工.完全没有对他们没有工作经验而担心~~~很好的公司!
看了文章,文中将优识公司描述得很好…嘿世上无完人,既然是这本书成了优识公司自己培训教材,我想夸张的成分还是有点点吧…但是具体的事件,圣元成长的数据也的确摆在那里所以还是不错的,优识提出的三年,第一年优识做,圣元看,第二年优识,圣元一起做,第三年优识看圣元做…如果一个好的公司他会在他结束合作后,他的管理精髓还留在那里,看优识是不是真的做好了~~~在网上查了优识走后圣元的数据~~~
2007年5月3日在美国纳斯达克NASDAQ敲响开市钟,成为国内首家婴幼儿营养食品企业在
美”主板”上市企业
影片主人公赵红旗身处一个边远矿区，却立志为培养世界冠军而不懈奋斗。这看似不切实际的背后，是一个人为理想而生活的美丽。在坚定信念的支撑下，赵红旗活得很苦，却又活得幸福。在别人眼里，数九寒天里洒水铺冰是一种折磨，但在赵红旗眼里却是天越冷越开心，这样冰才冻得结实，滑道才会更加有利于运动员训练。
他无数次全身衣服被冻成冰棍，却喜笑颜开地接受老婆用棍子为他拍去冰碴。
影片的可贵在于不是生硬地讲述什么大道理，而是通过还原真实人生的点滴生活细节，用事实感染观众。赵红旗不是那种高大全式的形象，而是身上有着诸如“狡猾”“赖皮”“吝啬”等“小毛病” 。
他为了省钱而与菜贩子争得面红耳赤。他为了给运动员补充营养又囊中羞涩，甘愿被鱼贩子挖苦讽刺。鱼贩子为了损他故意劝他到松花江自己捕免费鱼，他反而接受鱼贩子的“高招”，真的去凿冰捕鱼。
主人公有些口吃，生活中不少事情也表现得较为木讷，但是他有一样事情却从不含糊，那就是滑冰事业。他自己收入微薄，却甘愿贴钱给家境困难的队员买冰鞋。他为了让队员能到省城滑冰场训练，不惜动用老岳父的关系倒几车煤去卖。“偷机倒把”的背后是一颗一心一意干事业的心。
影片最富人情味的一个片段是，多年以后，有人当了世界冠军，有人一事无成。当赵红旗带过的一个队员冲上去对他又打又骂的时候，一个重要人生命题通过“怨妇”之口说了出来：“你骗我们去当世界冠军，可如今我却只是一个打扫卫生的女工。”
的确，就像奥运会在北京举办之际，我们时常听到不同的声音，有人为冠军欢呼，有人却冷言冷语：只有一个冠军，其他人怎么办，失败者怎么办？
岂能尽如人意，但求无愧我心。看了这部影片，深刻感受到“更高更快更强”的奥林匹克精神，不是要每个人都去拿金牌，而是让每个人都去突破自我，勇于进步，坚定不移往前走。

4、网约导游为何成为旅游行业破冰之举?数据显示，2017年上半年，国内旅游人数达25.37亿人次，比上年同期增长13.5% 。但出游人数的高增长伴随而来的是投诉率的居高不下，旅游业的痛点一直未能得到彻底解决。比如被带去商场强制消费；或是行程安排太紧，游客感觉疲累。一部分游客不得不选择自由行，但前期需要花很多时间做攻略，一旦网上信息有误，整个行程都会出现问题。
“网约导游的兴起，正是切中了这些痛点。”丁潇表示，“就像滴滴抓住了出租车行业中最核心的资源‘司机’一样，我们抓住了旅游行业最核心的资源‘导游’，无论是公务员、小白领还是对旅行颇有研究的背包客，只要拥有导游证，并且身份审核过关，就能报名‘网约导游’ 。我们会一一面试，根据语言表达能力、个性特点、工作经验以及专业知识，筛选优胜者入驻。”目前，已有来自社会各行业的20多名持证导游，以自由身份入驻“友途网” ，他们和滴滴司机一样，要接受所有游客的公开评价。
据悉，2016年5月，国家旅游局发布了《国家旅游局关于开展导游自由执业试点工作的通知》，明确提出“在江浙沪三省市、广东省开展线上导游自由执业试点工作” 。业内人士表示，多家国内知名的旅游服务商都在陆续尝试提供“网约导游”服务，这或将成为旅游行业的破冰之举。

5、s市是怎样在医疗改革上破冰前行的随着我国的医药卫生体制改革进入深水区，如何在“破冰”前行、革除积弊的同时，探索建立行之有效的改革路径，成为新医改持续攻坚的关键所在。近年来，我国各地着力破除“以药补医”顽疾，公立医院改革进程加快，基本医疗保障制度覆盖全民，新医改取得阶段性成效。
一、“三医联动”　“治药”为先
因为敢于向原有医药领域利益分配格局“动真刀子” ，福建医改吸引了全国乃至世界的关注。
不久前，世界银行行长金墉率队到福建省三明市调研医改情况。他们认为，当地建立起一套公开透明的体系用以重新分配医疗收入，并与公众和其他利益相关方进行很好的沟通交流，成功让医院将注意力从创收上转向更加注重公益效果和优质服务上。“世界银行愿意为此提供资金支持并帮助规划实施，将成功的试点经验在中国更大范围内逐步推开。”金墉说。
在医疗收入的分配中，从挤压药品虚高水分入手，全面启动公立医院综合改革。这是福建医改路径突出的特点。通过实行医疗服务价格调整、医保支付、财政补助等政策同步出台、同步实施的办法，福建在省、市、县公立医院实行药品、耗材零差率，由医疗服务和财政进行补偿，同时将调整后的医疗服务项目全部按规定纳入医保报销范围，以保证不增加群众负担、医保资金运行平稳和医院收入得到合理补偿。
福建省卫生计生委主任朱淑芳介绍，2015年，福建全省公立医院技术劳务性收入占比为23.91%，较2014年增加5.06个百分点；在职职工人均工资性收入较2014年增加12.44个百分点；全省公立医院药占比为38.02%，较2014年下降3.88个百分点；医疗费用增长率10.85%，较2014年降低4个百分点，初步达到了财政可持续、医保基金可承受、医院收入不降低、群众就医负担有所减轻的改革预期。
二、小财政撬动大医改　大病医疗保险制度为百姓“兜底”
家住青海省湟源县城关镇的脓毒血症患者谢文国谈起大病医疗保险，就有说不完的话。谢文国住院治病花了34万元，经过基本医保报销10万元后，又通过大病保险报销了14.3万元医疗费，两者相加一共报销了71.72%，家庭自付费用比例仅为28.28% 。
“要是没有医保，全家以后的生活都没了指望。”谢文国说。
据青海省医改办主任侯鹏宁介绍，青海坚持“小财政办大医改”的理念，全省医改投入年均增幅达到20%以上。大病保险制度是该省试点综合医改的亮点之一，目前整个大病的实际报销比例达到70% 。青海的大病保险制度具有几个特点：一是没有病种限制，没有规定哪些必须确定为大?。欢鞘敌惺〖锻吵铮蝗浅镒时曜急冉细撸?人均年筹资标准为50元；四是群众无需额外拿钱，大病保险基金的钱由原来的医保基金中专门列支。
“现在大病已经为16.3万名患者支付大病的医保基金8亿元，有效地缓解了大病患者医疗费用负担和因病致贫、因病返贫现象的发生。”侯鹏宁还指出，青海省全面推进“先住院后结算”医疗服务新模式，有效避免了群众因交不起押金而延误救治，甚至引发医疗纠纷等现象。现在享受这一项待遇的患者超过100万人。
三、分级诊疗“激活”基层医疗
江苏省淮安市淮阴区王营社区卫生服务中心近几年越来越红火，以往门庭冷落，现在人来人往。这一变化，得益于分级诊疗制度的推广实施。
正在王营社区卫生服务中心就诊的陈霞告诉采访人员，以往自己也愿意去大医院，因为那里“更信得过” ，但现在，社区卫生服务中心有大医院的专家进行指导，大病通过转诊通道可以方便地转到大医院，小病则可以在社区治疗，“既方便又便宜” 。
针对大医院挂号难、小医院无人看等医疗资源不均衡的问题，江苏省采取医疗、医保、价格等综合性措施，形成了“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医秩序，让群众在基层就能享受到更加高效、更加优质的医疗卫生服务。在药品价格上，基层医院实施基药制度，共有599种药品实现“零差价”，药价平均下降40%；在报销比例上，新农合患者在乡级医院住院的报销比例为85% 。
目前，江苏基层诊疗人次已占诊疗总数的60%，86%的新农合住院病人在县域内治疗，最高的县达97% 。
根据深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务，今年我国将在70%左右的地市开展分级诊疗试点。试点地区高血压、糖尿病患者的规范化诊疗和管理率达到30%以上。在200个城市开展签约服务试点，提升基层服务能力，完善配套政策，推进和规范城市和县域内医疗联合体的建设。_原题为：三明医改（人民眼·医疗体制改革）
有这样一门三兄弟：老大开店，老二供货，掌握着家里“钱袋子”的老三，则专职补贴老大的顾客。这是什么奇怪的生意？怎么还有补贴？
这个“老大”叫医院，“老二”叫医药，“老三”叫医保。
家门分户后，“老二”想赚钱，赚更多的钱。于是，便扯上“老大”，通过各种包装，把一种药变成五花八门的十种、百种，再借“老大”的手卖给患者，反正有“老三”在“兜底”；看着“老二”一副包赚不赔的神态，“老大”也不甘落后，除了帮着多卖药，还滥做检查、滥用耗材。最终，“顾客”受不了了，“老三”也兜不住了。
这不是个故事，而是“药价高”“看病贵”的“病因”真实图谱。不难看出，“药”是核心症结。斩断医药与医院之间的利益链条，正是“三明医改”的改革方向与目标。
2012年初，福建省三明市开始“断链”，其后受到广泛关注，其模式被称为“三明医改” 。如今“三明医改”获得世界卫生组织和世界银行关注与肯定。
然而，在其声名鹊起之后，“‘三明医改’造成大量医护人员辞职”“所谓的年薪制，其实根本就没有几个人能拿得到”“诊疗费大幅提价，患者负担反而更重了”“他们设定次均费用标准、限制医生开药以此降低总费用，医生只好看一半病就把病人打发回家”“‘三明医改’是靠财政硬撑着，根本长久不了”……诸多议论广泛流传。
事实真相究竟如何？2016年1月，采访人员三进三明，走访当地多家医院、政府相关部门、药品配送公司，希望廓清迷雾。
背不动的“包袱”
“三明医改”动力源于压力，而这种压力的最大感受者，莫过于张煊华。老张是三明市财政局副局长，分管全市职工医保统筹基金管理。
三明是因国家小三线建设而诞生的城市，但“未富先老” ，退休人员比重颇高。2011年，城镇职工赡养比为2.06∶1，到2015年时，变为1.7∶1 。地处闽中山区，三明市经济总量和地方财政收入，均排名福建省中等靠后。
2010年，三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年，实际亏损量达到2亿多元。“这个亏损量，当时在全省排在前列，占全市当年本级财政近15%，我们已根本无法兜住底了。基金还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。”如此巨量亏损和刹不住的势头，让搞了一辈子财务工作的老张，压力山大。
因何亏呢？“用药量太大。”
据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，2009年以来，全国医疗总费用按人均计算，5年内几乎翻了一番：2009年为784元，2013年为1467元，年均增长率17% 。福建的情况也一样：2010年全省县级以上医院医药总收入为242.2亿元，2014年猛涨至452.1亿元，增长了86.67% 。再具体到三明市，情况如出一辙：2005年为6.49亿元， 2011年猛涨至16.9亿元，年均增幅为17.92% 。
还有一个反证。
2012年2月，三明正式启动医改。第一个动作就是将省第八批药品集中采购中标药品目录（三明片区）的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。三明规定：凡采购使用这129种品规的全市22家公立医院，必须备案，医院院长要审批签字、开具处方的医生要签字备案且公开公布采购数量。
措施实施一个月后，原本一直刹不住的“医药费用猛涨”，终于回落。2012年5月，全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。“统计一出来，我就粗算了一下，一年差不多能节省下两个亿。那上年的窟窿，不就补平了？”果然，2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。老张的兴奋，也让三明市医改领导小组中的其他成员看到了曙光。这说明他们找准了医改的核心症结——药。
这一年，三明市将原本分由3位副市长各管一摊的医疗、医药、医保三项工作，统一交给了1位副市长来管。而张煊华也成了这场改革的积极参与者。
“疯狂”的药价
药价到底有多“疯狂”？
詹积富可谓知根知底。如今是三明市委常委、宣传部长的詹积富，从2012年至今担任三明市医改领导小组组长。此前，他担任过三明市药监局局长，之后又升任福建省药监局副局长，早在这个任上时，他就曾上书省委，剖析了药品招标“越招越贵”的“乱局” 。
一乱，乱在“一药多名” 。全国有6000多家药厂，其生产的95%以上的药品品种为仿制药。据世界卫生组织统计，临床上使用的常用药，实际也就1000余种。而中国市场上有1万多种。哪里来的呢？许多品种其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变，就成了所谓“新药” 。曾有统计显示，在200种常用药品中，有4个、5个、6个、7个药名的，分别占到20%、25%、25%、15% 。
二乱，乱在“流通层层加价” 。药厂生产出来的药，并非直接就能到医院，而是要在流通领域层层辗转，一路加价：首先是一级总代，其次是多为私人承包的二级代理商，之后进入医院还要层层过关，包括医院负责人的许可、药房默许列入用药名录、医生答应用药开方，到了这里后才是医药代表走到台前，推介给医药配送公司，配送公司加价后送进医院，最后医院才堂而皇之地加价国家规定的15% 。到患者手里的药价，经过如此层层加码后，可能已经上涨了几倍、十几倍甚至几十倍。
刚开始，詹积富也并不明白这样的流程图谱。只是奇怪福建本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠（0.5克），出厂价只有7.2元/瓶，本地却买不到，出售给了河南周口某医药公司，这家公司再以24.18元/瓶的单价回售给福州某家医药公司，福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价，配送到福建省各个公立医院，再往后，医院加价15%变成了28.1元/瓶。
这样的过程，今日依旧在许多药品身上反复上演。“这个过程叫‘过票’，实际上药品就在仓库不动，每过一次票就洗一次钱。”来自江西的黄斌2004年在三明第一个开办了民营药品配送公司，名叫鸿泰药业。“这个行当赚钱容易，所以竞争也格外激烈。最激烈时，刚入门的医药代表向药厂拿药时，即使不加价销售、不要发票，只要弄到过票公司开张假票，赚其中税收也足以生存。”
不过即使搞明白了流程，三明市医改领导小组依旧“没辙”：药名审批，他们管不了；流通加价，他们也控制不了。然而这张图谱中有一道绕不开的环节，却是他们能管到的——那就是，不管药名如何七十二变、流通如何八十一转，最终都得进入公立医院，才能变现。
“三明医改”的第二个动作，由此切入：斩断药品和医院之间的利益链条。
堵住“以药养医”老路
斩断利益链条，不等于不让公立医院从中标名录中购取所需用药，而是要重新设计一条路径，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分” 。
第一步，限价采购。2013年初夏，三明市卫生局要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录；由卫生局药采办遴选和审定后，交给市医疗保障基金管理中心（以下简称医管中心），市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，黄斌的鸿泰药业就是其中之一，他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。
“到了这个环节，为了能承销更多的药，我们自然要拼命压低药厂和药代的价格，无形中就变成为政府服务的一方。”黄斌此前并没有开拓与公立医院之间的生意，而是始终主打非处方药（OTC）的零售市场。“三明医改”让他有了新的选择，“以前水太深、太浑，钱虽好赚，但心里不踏实。”
第二步，低价入围。9家公司的最终报价清单密封后，一式两份，一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则，最终确定入围限价药品目录。一头交给9家公司，按此进药；一头送市医管中心，医管中心凭此代表政府监督医院，是否按此限价目录进药、用药。
第三步，公立医院按月向医管中心申报药品采购计划，医管中心按采购计划通知9家配送公司送药；药品到医院经验货后，签字确认；9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款；最后医管中心再和医院结算药款。
如此一条新路径，与以往最明显的变化在于：无论药厂、药代还是药品配送公司卖药需求，与公立医院用药需求之间，没有了直接的、资金上的联系，这就斩断了医院和药品之间的利益链条。同时，为了提高9家配送公司的积极性，三明市从医保基金中预付给他们一个月的药款，以此作为采购药品的预付款。
“更为吸引我们的是，如今医管中心与我们结算是一月一结。以前，我们流通企业与公立医院的货款结算周期，至少要3至6个月，还得看他们的脸色。”黄斌说。
这条新路径，还有个显著的变化：药品从药厂到配送公司、再从配送公司到医院，中间只有两道环节、只需开两次发票，剔除了“过票”空间，三明对此称之为“两票制”，既堵住了税收漏洞、又堵住了假药可能。
当然还堵了一条路，那就是：公立医院“以药养医”之路。
【破冰增长,为什么湖水破冰】腾笼换“医”的红利
堵住“以药养医”的老路，只是三明医改的手段，其真正的目标则是要开拓一条腾笼换“医”的新路——提升医疗服务价格，促进公立医院发展。
截至去年9月，三明市先后4次对公立医院医疗服务价格进行调整。其中分两块，一块是医生诊疗费。比如三级医院，按不同专业职称，主任医师、副主任医师、主治医生、住院医生，过去挂号费统一都是1.3元，诊查费则分别为7元、4.5元、2元、1.5元。调整后，两项合一统称诊查费，按职称分别为48元、38元、28元、18元；另外一块为医疗服务，至去年9月第四次调整时，总共涉及3100多个项目，其中调高的有2400多项，降低的有730多项。凡属医疗服务技术劳务型的，均调高；凡属器材检查化验类型的，全部调低。
调整目的很明确，不仅要“挤净”药价的水分，还要杜绝公立医院掉过头去又用多做检查化验的办法“堤内损失堤外补”，真正让患者减轻负担。可是有个问题：诊查费提高了， 2400多项医疗服务费提高了，左边降右边升，患者负担能真的减轻吗？
家住三明市沙县的退休职工黄老伯今年75岁，老伴张阿姨71岁，一个高血压、一个糖尿病，经常要到医院看病，这诊查费一涨，老两口都不敢去医院了，见到万小英直抱怨。
万小英是沙县医院院长。万小英给他们算了笔账：诊查费虽然调高了，但三明同时规定，所有诊查费都由医保基金统一报销18元。如果选择住院医师这一级来看?。?过去要自费2.8元，现在是18元，报销后实际自费为零。当然，要是选择更高职称的医生，的确会比以前更贵。“这就叫分级诊疗，您二老这种慢性病以后放在社区看，不就便宜了？大医院的高级职称医生看病更贵，这不也正是人家劳务价值的体现吗？”
听明白这个问题了，再一算药，二老不抱怨了：黄老伯长期用两种药：“厄贝沙坦”“左旋氨氯地平”，张阿姨用的是“精蛋白锌重组赖脯胰岛素” 。医改前，这三种药单价分别为93.75元/60片、70.62元/28片和83.57元/支。医改后，同样规格、同样品牌，分别为33.38元、30.8元和72.65元。“以前，女儿每年得往我们医保卡上打进2500元。去年才打进1500元，到年底还没用完。”
那要是手术呢？
还是沙县医院，万小英手上刚好有3个案例，一个是“人工髋关节置换”、一个是“乳腺癌”、一个是“单纯性阑尾炎” 。都是同一拨手术团队，同一手术方案，用药、检验、耗材均为同一品牌和方式。医改前，三种手术总费用分别为3.7万元、1.7万元和4000元；医改后，总费用分别为3.29万元、1.13万元和3690元。比较这三组清单，“椎管麻醉”“二级护理”“阑尾切除”这三项，分别由过去的270元、6元/日和585元，涨为现在的350元、15元/日和900元；但所用的“内外固定”“镇痛装置”“奥美拉唑针”“头孢唑肟钠针”则分别下降了8000元、45元和69元、39元。治疗服务费上涨了，而耗材、化验、药品费用下降了。
据统计，2015年，三明市三级公立医院出院患者医药费用平均为7103.88元，福建省平均为12770.59元；县二级公立医院为4183.98元，全省平均为4642.12元；而基层一级医疗机构平均为642.27元，全省平均为1481.1元。患者是否真正减负，对比之下，一目了然。
腾笼换“医”后，医生回归到原本的看病角色。然而，堵住了“以药养医”旧路，没了灰色收入，三明的广大医务工作者乐意吗？
回归良性的收入结构
“这个问题，得从医院的收入结构谈起。”今年48岁的廖冬平，1992年就在三明市西部山区将乐县医院工作，从普通医生干起，2002年起担任院长。
将乐不大，人口18万；也不算富，经济总量和财政收入在三明市排名均偏后。“不当家不知柴米贵”，自从当了院长，廖冬平的主要精力一度就放在如何赚钱上，“不像院长，倒更像商人” 。
2011年，县医院总收入7500万元，药品耗材收入和医务性收入，二者六四开；到2015年，这二者则颠倒为四六开。医院和医生的医技“含金量”显著增加，更关键的是，总收入的“含金量”也不一样了。
“医改前，我们的药品和耗材的利润率分别为11%和5%，再加上医务性收入，纯收入约3600万；2015年总收入约1个多亿，因为取消了加成，药品和耗材的利润为零，但医务性收入则达到7800万，这也是我们的纯收入。两者相较，增长了1倍多，这就是‘含金量’ 。”
将乐县医院收入结构的变化，也是三明市22家公立医院的一个缩影。22家公立医院药品收入由2011年医改前的近8亿元、占比四成半以上，下降至2015年的6亿元、占比不到两成半；医务性收入则由6.59亿元、占比不到四成，逐步上升至2015年的15亿多元、占比近六成半。
“收入结构改变了，医院再也用不着当‘过路财神’了——替药商卖药，大头儿人家赚，我们的名声也搭进去了。”如今，廖冬平终于能够挺起腰板，回归到“一门心思抓管理、抓技术”的院长角色，而公立医院也回归至公益本色。
为让这种公益本色持久下去，政府自然不能袖手旁观，“‘年薪制’就是政府向公立医院购买公益服务的新路。”詹积富说。
按照医改设计，三明22家公立医院的工资总额，直接取决于“年度医务性收入”，由此， “年薪制”应运而生。2014年，将乐县临床医生年薪平均为9.1万元、护士为7.8万元。而医改前的2011年，二者分别为5.4万元和4.8万元。“过去靠多卖药品、多用耗材、多开检查，每年人均工资最多也只能净增5000元。医改后，医院只有1名医生因个人原因去了厦门，同期我们又引进了1名副高、3名主治和1名研究生。”让廖冬平满意的不光是增收，“要知道，现在的增收，是建立在不用‘剥’患者的‘皮’的基础上，这是道德的红利、职业的红利，更是改革的红利。”
为了不走“回头路”
已释放出红利的“三明医改”，会不会走上“回头路”呢？
“年薪制”还有一个目的，就是为了建立一道不再“回头”的制度约束。
药品和耗材的加成取消了，医院和医生再多开，也无利可赚。可还有个漏洞，那就是“小病大医” 。
于是三明在2013年和2014年先后出台了“单病种付费制度”和“患者次均门诊/住院费标准制度” 。举个例子：国家鼓励顺产生育，但如今更多的人爱选择剖腹产。像将乐县这样的二级公立医院，顺产价格为1200元、剖腹产是4500元，医院自然乐意患者选剖腹产。但在“单病种付费”规定下，三明将此统一核定为3600元，超出了，医院自付；结余了，医院自留。这样的单病种，三明一共选定了30个。“这个叫‘临床路径’，也是国际上的通行做法。”三明市卫计委副主任于修芹说。
同理，“次均费用”，就是指当年医院门急诊病人和出院病人的平均费用，也被三明市医管中心规定了一个固定的费用标准。超出了，医院自付。
“可如果我们在治疗过程中发现变异和其他并发症，那无论是‘单病种付费’还是‘次均付费’，结果都可能大大超出所核定的付费标准。那我们是治还是不治？”三明市第一医院眼科主任郑红的担心，其实也代表了全市医务工作者的疑虑。而这也正是公立医院院长们最初质疑医改可行性的一个“能够摆在桌面上”的理由。
三明对此早有预料：允许三级和二级公立医院分别有20%和15%的变异率，真发生了，就退出“单病种付费”，该怎么治还怎么治。
“有这个比例就放心了。其实以往更多的患者还有这样一种心理：难得到医院做次手术，干脆就做次全面检查，看看还有哪些潜在的问题，顺道一起治了。在检查化验可以挣钱的时代，这也是‘小病大治’的一大原因。”郑红说。自从白内障手术被列为“单病种付费”后，手术量不减反增，“因为比以前便宜了1000多元，医改前一年最多做900例，2015年做了1136例。”
至于“次均标准”，廖冬平一开始觉得“根本不可能” 。2011年，将乐县医院住院患者次均费用实际额为7800元。2013年，三明给他们核定的标准为5000元。“要完成这个目标就只能在管理上下功夫，要由我们自己消化。”
有加强管理的压力，但同时也有自我消化的动力。如果有结余，结余部分的60%奖励给医院专项用于绩效工资发放。
2015年，将乐县医院城镇职工次均费用实际额为5142元。而这一年，三明市给他们核定的住院“次均标准”为5300元。为什么还提高了呢？这是三明医改确保“不回头”的又一既定之策：根据各县医院实际情况，“次均标准”每年一调整，一院一标准。
之前任职10年院长期间才攒下1800万元，医改后一年就结余3000多万元的廖冬平，又得到了市县两级政府卸下“医保亏损”的包袱后不断加大的财政投入，3年来累计投入2亿多元。如今将乐县医院添了不少先进的医疗设备“大件”，并新开设了ICU病房、肿瘤微创等。
据统计，三明市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元；城乡居民（含城镇居民、新农合农民）住院个人次均自付费用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。
医改后，一门三兄弟又“回归”本位：公立医院回归公益身份、医生回归看病角色、药品回归治病功能。回归是回归，但不是回归到同一口锅里重吃“大锅饭”：医院靠普惠服务立身社会、医生靠医技能力体现价值、药品靠疗效性价站稳市场。
然而，并不是所有人都会为这样的“回归”叫好，比如药商。
黄斌他们这个链条的上游，一些人选择了离开三明。“很简单，三明医改让他们没钱赚了。”还有一些人则选择了另外一种方式：断货。
“自医改后，我们医院有7个品规的药长期缺货。”三明市第一医院党委书记周章彦告诉采访人员。不光三明市第一医院，泰宁县医院2014年前5个月连续3次采购药品中，有57种（次）缺货，其中10个品种连续3次缺货。
2014年8月，国家卫计委卫生发展研究中心调研组蹲点三明，实地调研三明医改。据调研组组长应亚珍分析：三明公立医院改革首先触动了医药流通领域的既得利益，动了一些企业、一些人的“奶酪”，他们不仅痛惜在三明地区的利益损失，更担心这一做法一旦推广到全国，必将带来巨大的利益损失。
医改这道难题，在三明实现了“破冰”，但利益博弈并未结束、深化改革仍在路上……