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受种者姓名：
新型冠状病毒疫苗知情同意书
新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎 ， COVID-19)为新发急性呼吸道传染病 。临床主要表现是发热、干咳、乏力 ， 少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状 。多数患者预后良好 ， 少数患者病情危重 。随着疫情的蔓延 ， 对全球公众健康构成严重威胁 。根据当前新冠肺炎防控需要 ， 为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种 。
【疫苗品种】新型冠状病毒 疫苗 。
【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力 ， 用于预防新型冠状病毒引起的疾病 。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主 ， 还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等 ， 全身不良反应以疲劳乏力为主 ， 还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等 。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书 。通常接种疫苗的禁忌包括：(1)对疫苗或疫苗成分过敏者;(2)患急性疾病者;(3)处于慢性疾病的急性发作期者;(4)正在发热者;(5)妊娠期妇女 。
【注意事项】接种后留观30 分钟 。如接种后出现不适 ， 应及时就医 ， 并报告接种单位 。与其他疫苗一样 ， 接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果 。以上内容可详见疫苗说明书 。
如经调查诊断或鉴定 ， 结论为异常反应或不能排除 ， 由疫苗生产企业确定的、承保异常反应补偿保险的保险公司进行补偿 。
请您认真阅读以上内容 ， 如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况 。
本栏由受种者或监护人填写
本人已了解上述信息 ， 承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况 。
受种者/监护人： 日期： 年 月 日
监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)_______________
为了保证安全有效地接种 ， 医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议 。
*号表示本疫苗接种慎用情况
医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种
医护人员： 日期： 年 月 日
联系电话： 接种单位(盖章)：
本人已接受健康询问 ， 同意医学建议 。
受种者/监护人： 日期： 年 月 日
温馨提示
【接种后注意事项】
1.接种后应在接种单位留观30分钟 。
2.留观期间 ， 受种者出现如出汗、面色苍白、四肢湿冷、出疹、脉速而弱、发绀、烦躁不安、意识不清或完全丧失等症状 ， 请马上请接种点医生处置 。严重过敏反应的体征包括荨麻疹、面部和喉咙肿胀、呼吸困难、心跳加快、头晕和虚弱 ， 这些症状可能在接种疫苗后的数分钟到数小时内出现 。
3.接种后应多休息 ， 多饮水 ， 注射部位保持干净卫生 ， 不清洗、不挤压按摩接种部位 ， 以防局部感染 。
4.接种后应查看接种预约 ， 掌握下次疫苗接种时间 。
5.接种后如有发热、局部红肿疼痛等反应 ， 除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录;极个别人可能会出现高热或持续发热数日或出现其他更严重的情况 ， 应及时去医院就诊 ， 以防延误病情 。
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