为什么要出台《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》?
职工医保从1998年建立起 ， 实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式 ， 统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出 ， 个人账户保障门诊常见病和药品费用支出 ， 个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用 。随着社会经济的发展、人民健康意识的提高和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临 ， 个人账户已经不能适应经济新常态下社会发展的需要 ， 其局限性逐步凸显 。主要问题是保障功能不足 ， 共济性不够 ， 减负效果不明显 。
2021年4月 ， 国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021] 14号 ， 以下简称《指导意见》) ， 明确增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法等重点改革措施 。要求将普通门诊费用纳入统筹基金支付 ， 增强医保基金的保障功能 ， 提升基金的使用效率 ， 提高门诊医疗服务可及性 ， 推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式 ， 推动职工医保高质量发展 。《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》(以下简称《实施办法》)是贯彻落实《指导意见》的具体办法 。
个人账户计入办法有何改变?
职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金 ， 不再计入个人账户 。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入 ， 计入标准为本人参保缴费基数的2%﹔退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入 ， 划入额度按照基本医疗保险统筹地区(以下简称统筹地区)制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定 。参加职工医保单建统筹的参保人员不建立个人账户 。
个人账户使用范围有哪些?
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用 。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用 ， 在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用 ， 参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费 。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出 。
享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇需要什么条件?
参加职工医保并在待遇享受期内的人员 ， 按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇 。
职工医保普通门诊费用统筹保障待遇政策是什么?
普通门诊费用统筹覆盖职工医保全体参保人员 。参加统账结合和单建统筹缴费费率与统账结合单位缴费费率一致的人员 ， 按年度设起付线 ， 一个自然年度内 ， 在职职工起付线200元、退休人员150元;支付比例三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60% ， 退休人员在上述相应支付比例基础上提高5%至10%;年度支付限额由各统筹地区依据基金运行情况确定 ， 退休人员年度支付限额可适当增加 。
单建统筹缴费费率低于统账结合单位缴费费率的人员 ， 普通门诊费用统筹保障待遇由统筹地区结合本地实际自行确定 。
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