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雅安惠雅保理赔指南

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雅安惠雅保理赔指南


赔付范围
1、基本医保目录内住院医疗费用
保险期间内 ， 被保险人因意外或疾病 ， 在基本医保定点医院住院所产生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用(含门诊慢特病、乙类自付、超医保封顶线的部分) ， 经当地基本医疗保险、大病保险等政府主办医疗保险补偿后个人自付部分 ， 保险公司在扣除“惠雅保”约定的基本医保目录内住院医疗费用保险责任免赔额后 ， 按约定比例给付保险金 。
2、特定药品费用
保险期间内 ， 被保险人经二级及二级以上公立医院专科医生开具处方 ， 并依处方在本公司认可的医院、药店购买“惠雅保”约定的特定药品 ， 对该被保险人实际支出的医疗必须且合理的特定药品费用 ， 保险公司在扣除当地基本医疗保险、大病保险等政府主办医疗保险补偿部分及“惠雅保”约定的特定药品保险责任免赔额后 ， 按约定比例给付保险金 。
纳入赔付的特定药品费用 ， 须事先经中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司审核同意 ， 同时应符合《2022年“惠雅保”特定药品清单》列明的药品使用适应症及其用药限定 。
理赔申请
理赔基本流程
【报案】→【回访指引】→【提交单证】→【理算审核】→【结果告知】→【结案】
报案渠道
线上:惠雅保官方微信公众号 。
线下︰中国人寿雅安市分公司营业网点
理赔流程及时效
客户到中国人寿雅安市分公司营业网点申请理赔并提交相关理赔资料;理赔申请成功后 ， 保险公司将于5个工作日内做出核定;情形复杂的 ， 在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定 。
对性质明确、属于保险责任范围内的事件 ， 在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后 ， 10内履行赔偿或者给付保险金义务 。
对不属于保险责任的 ， 保险公司自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 。诉讼时效 ， 被保险人向保险公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年 ， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 。
理赔申请材料
1、理赔申请书(申请时填写)
2、被保险人有效身份证件 ， 若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时 ， 需同时提供监护人身份证件及监护关系证明 。
3、出院证
4、医保类结算单
6、医疗(项目)费用发票
7、权益人银行卡复印件
8、法定继承人关系说明(被保险人身故的 ， 须提供)
9、理赔委托授权说明(被保险人身故,须提供)
10、被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明
(被保险人身故 ， 须提供)
11、涉及特定药品另需提供以下资料:
(⑴)相关病案复印件
(⑵)相关特定药品处方
(3)相关检验报告/化验报告
涉及门诊慢特病另需提供以下资料:
(1)慢性门诊病情证明
(2)慢性门诊药品处方
(3)相关检验报告/化验报告
理赔注意事项
若被保险人是未成年人 ， 需同时提供监护人身份证件、关系证明;
若被保人身故 ， 需同时提供医学死亡证明或派出所死亡证明、火化证明或土葬证明、户口注销证明、法定继承人身份证件、法定继承人关系证明、理赔授权委托书、保险赔款权益转让书 。

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