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东莞市民保理赔实例参考

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东莞市民保理赔实例参考


【东莞市民保理赔实例参考】“东莞市民保”10月1日起正式进入了保险生效期 。今天小编就带大家看看“东莞市民保”的个别理赔简报 。
案例1：忍受3个多月的老毛病也赔了
L女士 ， 在2020年10月9日因颈部疾病住院治疗 。
我司于10月20日收到其索赔资料 ， 病例记录显示L女士已“颈痛伴双上肢麻痛3月余” ， 经审核符合保险责任 。
本次治疗L女士共花费84,834.81元 ， 医保统筹报销55,233.96元 ， 个人缴费29,600.85元 。
市民保理赔：个人缴费29600.85元 ， 扣除不属于保险责任的 ， 自费药2755.60元 ， 再扣除年度免赔额2万元后按85%赔付(L女士已激活医保电子凭证) ， 10月22日完成5,818.46元的赔付 ， 仅用时2天 。
案例2：生效即保障 ， 没有等待期
J先生 ， 在2020年9月28日因胸闷入院治疗 。他于10月18日出院 ， 隔天到我司交索赔资料 ， 出院诊断其“心律失常--阵发性心房颤动、逆钟向三尖瓣环心房扑动 频发性室性早搏、慢性心力衰竭、慢性肾脏病5期等 。”经审核 ， 符合保险责任 。
本次治疗J先生共花费206,632.95元 ， 医保统筹报销146,855.66元 ， 个人缴费59,777.29元 。
市民保理赔：先扣除不属于保险责任的自费药1,277.79元和免赔20,000元 ， 再按比例扣除10月1日前的费用8874.92元 ， 后按85%赔付(J先生已激活医保电子凭证) ， 市民保赔付25,265.89元 。
为了您更好的理赔体验 ， 以下是来自理赔专家的温馨提醒：
① 转诊合规报销高：为保证您获得更充足的报销 ， 提示您转诊需合规 。参照《东莞市社会医疗保险办法》中关于转诊情形对医保赔付比例的影响;
②首次报案需及时：不幸住院了 ， 及时在微信公众号“东莞市民保”自助报案 ， 步骤：点击“服务中心”、点击“住院服务”进入填写信息 ， 点击“提交预报案”后即可安心住院 ， 后续会有专人联系指引您后续索赔事宜;
③出院判断自付额：恭喜出院了 ， 请先确认是否已先经东莞医保报销?且东莞医保报销之后的个人缴费部分超过2万元?满足此条件 ， 即可正式收集资料线下索赔了 。

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