医保改革为什么要调整个人账户( 二 ) _门诊

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回归医保本质，调整个人账户，实现新旧使命的转接。

城镇职工医保的个人账户本身就具有对门诊费用进行偿付的功能，但个人账户的设计却是特定历史时期的产物。在实施城镇职工医保制度之初，国家考虑到过去计划经济时期职工完全无需缴纳保险费，缺乏参保意识，需要建立一种能够让民众顺利接受缴费的机制，同时培养个人的节约意识，控制医疗费用，因此建立了“统账结合”的模式，产生了个人账户。个人账户实际上是医保制度改革过程中对社会环境和政策目标进行折中的产物。

当前，个人账户基本实现了“保证改革平稳进行”和“激励个人缴费积极性”两个目标。但当下医疗费用的增长不再是单纯的个人没有节约意识造成的，社会经济发展、医疗需求扩大、医疗技术进步、疾病谱变化、医疗服务行为不端等因素都加剧了医疗费用的持续增长。随着“人人公平参保，深化医保功能，企业和个人减负”等政策目标的提出，个人账户不再适应当下的需求。
首先，个人账户仅存在于城镇职工医保中，居民医保没有，这在一定程度上造成了职工与居民的不公平性；其次，深化医保的功能依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力；此外，个人缴费完全进入个人账户以及企业缴费较高比例划入个账的情况，大大降低了医保基金发挥互助共济的功能。
因此，需要回归医保本质，对个人账户做出与新环境、新形势、新政策目标相适应的调整，实现新旧使命的接续，而基于个人账户本身就具有的支付门诊“小病”的功能，建立门诊统筹的政策需求也为个人账户的调整提供了契机。
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权利置换，稳步推进个人账户结构性调整。
基于建立和完善门诊保障机制和调整个人账户的双重政策目标，以及二者职能的相似性，可以将门诊统筹与个人账户调整构成一组政策工具，二者协同推进。
一方面，调整个人账户势在必行，但改革调整需要秉持权益置换、平稳过渡、合理转换、政策协同等原则。即老人老办法，新人新办法。个人账户的已有积累部分(存量基金)归个人所有，可以对已有的个人账户予以保留并扩充其功能，包括维持现有的支付门诊费用、药店买药的功能，允许用个人账户支付家庭成员医保费用（如居民参保缴费等），也可以探索用于更多与医保相关的领域。
另一方面，个人缴费还进入个人账户，但单位缴费逐步转入统筹基金，建立门诊统筹制度，对参保人门诊费用进行政策保障。就门诊统筹而言，以当前的两病报销为起点，结合已有的门诊特病、大病统筹制度，综合调整从病种门诊统筹到费用门诊统筹，即符合三个目录的门诊服务项目和药品，按照医保政策规定予以偿付。在短期内，可以使用个人账户支付门诊费用，社会统筹基金予以同步补充；长期看，随着门诊统筹制度在保障的病种和服务范围、保障的水平、保障的人群等方面的完善，在适当调整（降低）个人和单位缴费率的情况下，所有缴费都并入统筹基金，实现基本医疗保险完全意义上的社会统筹。