第三章 普通门诊统筹医保待遇
第九条 普通门诊统筹用于支付参保职工在定点医疗机构就医发生的符合我市基本医疗保险规定范围的普通门诊医疗费用 。
第十条 普通门诊统筹支付不设起付标准，年度最高支付限额为在职职工1500元、退休职工1800元 。一个自然年度内，参保职工发生的最高支付限额以下的政策范围内费用，支付比例为：在职职工三级医疗机构70%、二级及以下医疗机构75%;退休职工三级医疗机构75%、二级及以下医疗机构80% 。
第十一条 职工医保普通门诊统筹支付范围与职工基本医疗保险支付范围一致 。参保职工普通门诊统筹待遇仅限职工本人使用 ， 家庭成员之间不共用 。
第十二条 职工医保普通门诊统筹年度支付限额单独设置，在一个参保年度内有效 ， 不进行年度结转 。
第十三条 参保职工在普通门诊统筹定点医疗机构就诊产生的符合医保基金支付范围的个人自付费用，纳入公务员医疗补助范围 。
第十四条 职工医保普通门诊统筹支付比例、支付限额等由市级医疗保障部门根据经济社会发展和医保基金运行情况适时进行调整 。
第十五条 参保职工在市内定点医疗机构门诊就医购药，凭医保电子凭证、身份证或社保卡直接结算 。按规定报销结算后，属于个人负担的部分由个人自付 ， 属于医保基金支付的部分由定点医疗机构与医保经办机构按规定结算 。
按规定办理了异地备案登记的参保职工，可在备案后到统筹区外定点医疗机构普通门诊就医，按规定参照市内医疗机构支付比例直接结算;对未能联网直接结算的，个人先行垫付，凭医疗费用发票、费用明细、病历、处方等相关资料到参保地医保经办机构按规定一次性审核结算 。
第十六条 新参加职工医保人员按年度支付限额分解到月计算年度内剩余月份普通门诊统筹待遇额度 。参保职工在职转退休的，转换之日起享受退休人员普通门诊医保报销待遇 ， 职工个人账户计入自下一个缴费属期起按照退休人员标准划拨 。
第十七条 参保职工发生意外伤害门诊就医的，符合规定的门诊医疗费用纳入门诊统筹基金支付 。
第十八条 参保职工急诊抢救发生的医疗费用报销按原有规定执行 。
第十九条 门诊慢特病保障政策暂按照我市现行政策规定执行 。逐步规范、调整职工医保门诊慢特病病种分类和支付标准，将部分诊断明确、发病率高、需要长期门诊治疗以缓解和控制病情，且个人负担较重的疾病纳入职工医保门诊慢特病保障范围 ， 并做好与普通门诊统筹、住院保障待遇的衔接 ， 更好地减轻参保患者医疗费用负担 。具体规定由市级医疗保障部门另行制定 。
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