2023年苏惠保报销比例 _保险金

保障计划

保障责任
在保险期间内，保险公司承担以下保障责任：
(一)门诊和住院医疗费用保险金
对符合所属基本医疗保险支付范围内的医疗费用，如未经苏州市社会基本医疗保险和大病保险报销结算的，本产品不承担保险责任。
被保险人在保险期间内经苏州市社会基本医疗保险及大病保险补偿后发生的自付费用1和合规自费费用2在分别扣除对应的免赔额后，苏惠保按比例支付。具体费用段和支付比例如下：

(二)重度恶性肿瘤住院津贴保险金
被保险人初次罹患恶性肿瘤-重度(见附件一重症定义1)在二级及以上医疗机构进行住院治疗的，按照每日100元给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金。被保险人首次住院如未满10天，本产品保底给付1000元，后续住院按照实际住院天数给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金。
对被保险人给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金以6000元为限。一次或累计赔付金额达到6000元时，对该被保险人的该项保险责任终止。
(三)特定高额自费药械保险金
苏惠保特定高额自费药械费用责任无免赔额要求。保险期间内，被保险人经指定专科医生开具处方，在医疗机构或特定高额药械指定药店购买符合《苏惠保特定高额自费药品目录》和《苏州创新药械目录》支付范围的药械费用，保险公司给付该项责任保险金。支付比例如下：

(四)质子、重离子医疗保险金及
CAR-T疗法药品保险金
1.质子、重离子医疗保险金
保险期间内，被保险人因恶性肿瘤-重度在上海市质子重离子医院暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其它费用)，保险公司给付该项责任保险金。
2.CAR-T疗法药品保险金
保险期间内，被保险人经二级及以上医疗机构的指定专科医生6开具处方，在CAR-T药品指定药店8购买符合《CAR-T药品目录》的药品费用，药品数量限2种(具体药品描述见附件五)，保险公司给付该项责任保险金。
支付比例如下：

(五)海外特定药品费用保险金
保险期间内，被保险人经二级及二级以上医疗机构或者保险人指定医疗机构11的专科医生诊断，确诊罹患本产品指定的海外特定药品目录(附件七)的对应疾?。?对于在保险人指定医疗机构11治疗发生的必需合理且符合约定的海外特定药品费用，保险公司给付该项责任保险金。

释义
1.自付费用：指参保人员就医发生的医保目录内费用，经基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等保障后，还需要个人自付的医疗费用，通常由4部分构成。
(1)医保起付线以下和超过封顶线以上的部分;
(2)乙类先自付金额，指乙类药品目录、诊疗项目虽纳入医保政策范围，但参保人员需先自付一定比例，如乙类药品自付10%、乙类诊疗项目自付20%，该自付金额即为乙类先自付金额;
(3)超限价金额，指甲乙类药品目录、诊疗项目、耗材目录虽纳入医保政策范围，但都有医保支付标准单价，超过标准单价部分即为超限价金额;