第十三条 规范门诊医疗费用结算方式 。
(一)在本市定点医疗机构发生的医药费 ， 应个人负担的部分，由个人直接与医疗机构结算;应医保基金负担的部分,由经办机构与医疗机构结算 。
(二)在开通异地就医门诊直接结算的异地定点医疗机构发生的应由参保人员个人支付的医药费，由参保人员直接与定点医疗机构按规定即时结算;应由医保基金支付的医药费，按照国家、省有关规定结算 。
(三)在非直接联网的异地定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员全额垫付后，在规定时限内向参保地经办机构按规定申请报销 。
第十四条 逐步建立并完善与门诊共济保障相适应的复合式医保支付方式 。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对符合条件的门诊特殊病种 ， 推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费 。
第十五条 加大药品集中带量采购力度，医疗机构应优先使用中选药品 。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品 。
第四章 个人账户管理
第十六条 改进个人账户计入办法 。
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入 ， 计入标准为本人参保缴费基数的2%;原单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户 。灵活就业人员不计入个人账户 。
退休人员(含灵活就业退休人员)个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为我市2022年基本养老金平均水平的2%，金额为90元/月 。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法 。
第十七条 规范个人账户使用范围 。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用 ， 可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用 。相关条件具备后 ， 个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费 。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出 。
第十八条 健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计 。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有 ， 按规定结转使用 。职工调离统筹区时 ， 个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人;参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性拨付给合法继承人 。
第五章 监督管理
第十九条 医保部门负责建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能 。
第二十条 加强医保基金监管，健全门诊费用智能监控手段 。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控制度建设 。建立对个人账户全流程动态管理 ， 加强个人账户使用、结算环节审核 。强化医疗行为和医疗费用监管，确保医保基金安全高效、合理使用 。
第二十一条 加强经办服务管理 。建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办流程，建立健全门诊就医服务管理办法及费用结算办法，提升医保公共管理服务效能 。探索推进实施第三方提供普通门诊统筹经办服务，提高经办服务效率 。
第二十二条 加强医疗服务管理 。加强对各定点医药机构协议管理，充实细化协议内容 ， 将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中，通过协议强化医疗服务监管，引导医疗资源合理利用 。
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