?。ㄒ唬┣┒盎チ?”医疗服务补充协议申请书;
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?。ㄈ┯搿盎チ?”医疗服务医保支付有关的信息系统相关材料；
?。ㄋ模盎チ?”医疗服务医保支付有关的医师名录表；
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第七条 医疗机构向医保分中心提出签订“互联网+”医疗服务补充协议申请，医保分中心应即时受理 。对申请材料内容不全的，医保分中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构进行补充 。
第八条 医保分中心应组织评估小组，以书面、现场等形式，对申请签订“互联网+”医疗服务补充协议的医疗机构进行评估 。自受理申请材料之日或实体医疗机构签订医保协议起，评估时间不超过2个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限 。评估内容包括：
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?。ǘ┖瞬橐搅苹埂盎チ?”医保联网结算和国家医保电子凭证、移动支付系统对接等信息系统有关情况；
?。ㄈ┖瞬橐搅苹埂盎チ?”医疗服务医保支付有关的医师情况；
?。ㄋ模┖瞬橐搅苹埂盎チ?”医疗服务是否能够核验患者为复诊患者，掌握患者必要的就诊信息；
?。ㄎ澹┖瞬橐搅苹埂盎チ?”医疗服务是否能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息；
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第九条? 评估合格医疗机构 ， 市医保中心或医保分中心应于5个工作日内与医疗机构签订补充协议，补充协议期限与其依托的实体定点医疗机构保持一致 。评估不合格的，医保分中心应书面告知其理由，提出整改建议 。
第三章 医保支付政策
第十条 医疗机构设立“互联网＋”医疗服务项目 ， 按照国家和本市“互联网+”医疗服务价格和医保支付有关政策执行 。定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务 ， 按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付 。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付 。
第十一条 定点医疗机构为参保人员提供的“互联网+”医疗复诊服务 ， 应在其线下实体医疗机构诊疗科目范围内 ， 不得超出其互联网诊疗科目范围 。定点医疗机构为参保人员提供的互联网诊疗服务，仅限能够在线独立完成的常见病、慢性病复诊 。
第十二条 定点医疗机构为参保人员提供的“互联网+”医疗复诊处方，应符合卫生健康部门互联网诊疗、处方管理等相关规定 。在线开具的处方在本院购药或流转定点零售药店购药的，必须有医师电子签名 ， 并经药师审核后按规定上传医保结算系统 。
第十三条 参保人员在本市“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，符合医保支付范围的，按照本市医保有关规定支付 。其中个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付 。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围 。
第四章 医保结算
第十四条 市医保中心应当及时公布“互联网+”医疗服务医保结算管理接口规范 。开展“互联网+”医疗服务的定点医疗机构应按照接口规范改造内部系统，并按要求保持与本市医疗保障信息平台的有效对接 ， 实现医保在线结算 。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商 。医保经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商 。
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