2023中山博爱康零星理赔资料明细表
【2023中山博爱康零星理赔资料明细表】住院参保地1.被保险人和申请人身份证、社保卡(银行卡)正反面(当被保 人未成年时,申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明,如出生证明或户口本)2 .住院发票原件3.社会医疗保险医疗费用结算单4.出院小结(出院记录)5.费用明细清单(如有做PET-CT需交检验报告)异地 就医1.被保险人和申请人身份证、社保卡(银行卡)正反(当被保人 未成年时,申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和申 请人关系证明,如出生证明或户口本)2 .住院发票原件3.社会医疗保险医疗费用结算单4.出院小结(出院记录)5.费用明细清单(如有做PET-CT需交检验报告)6.中山市医疗保险市外转诊审批表(如有)7.理赔申请书(已完成本市社会医疗保险零星报销的参保人)门特/罕见病1.被保险人和申请人身份证、社保卡(银行卡)正反面(当被保 人未成年时,申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明,如出生证明或户口本)2 .发票原件3.当天病历或诊断证明4 .费用明细清单“双通道”购药1.被保险人和申请人身份证、社保卡(银行卡)正反面(当被保 人未成年时,申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明,如出生证明或户口本)2 .购药发票原件3.本市“双通道”医疗机构开具”双通道“处方指引单4 .就诊当天门诊病历1型糖尿病自费耗材保 障1.被保险人和申请人身份证、社保卡(银行卡)正反面(当被保 人未成年时,申请人需为被保险人法定监护人并提供被保险人和 申请人关系证明,如出生证明或户口本)2.三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具的患有 “糖尿病1型”的诊断证明 。3.指定药店开具购买特殊医用耗材的发票4.指定药店开具购买特殊医用耗材的清单小票
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