湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则
第一章 总 则
第一条为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》(医保办发〔2018〕22号)等有关规定，结合我省实际，制定本细则 。
第二条公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)以来信、来电、来访、网络等方式，对湖南省各级医疗保障行政部门、经办机构工作人员，湖南省各统筹地区定点医疗机构、定点药店，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则 。
鼓励各级医疗保障行政部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报 。
本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险(含离休干部医疗保障、大病互助、公务员医疗补助等)、城乡居民基本医疗保险(含大病保险等)、医疗救助、生育保险、长期护理保险等医疗保险专项基金 。
第三条各级医疗保障行政部门负责涉及本地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作 。
上级医疗保障行政部门受理的跨地区举报，由两个及以上地区医疗保障行政部门分别调查处理的，相应地区医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励 。
第四条各级医疗保障行政部门设立举报奖励专项资金，按照分级预算、属地管理原则，纳入同级政府财政预算 。专款专用，并接受财政、审计、监察等部门的监督监察 。
第五条举报人可实名举报，也可匿名举报 。
本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为 。
匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为 。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励 。
第二章 奖励条件
第六条本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：
(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为 。
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的;
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的;
3.虚构医药服务项目的;
4.造成医疗保障基金损失的以下行为：分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的;
5.其他骗取医疗保障基金行为的 。
(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为 。
1.诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的;
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的;
3.造成医疗保障基金损失的以下行为：串换药品、医用耗材;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的;
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