重大疾病险是用来以防万一的 。 投保人一边投保 ， 一边还心里念叨着千万别轮到自己 。 可是 ， 但由于在疾病和承保责任范围界定上的专业性和复杂性 ， 由重大疾病引发的争议也逐渐增多———
用电烧方式治疗肝肿瘤算不算外科手术？癌症患者治疗时没进手术室算不算进行了手术？保险公司认为不算手术 ， 拒绝理赔；但法官认为这是广义上的手术 ， 判保险公司要理赔 。
张先生在1995年向某人寿保险公司投保癌症险 ， 按照保险合同的约定：因癌症或癌症引起之并发症 ， 经医师确诊须接受外科手术者 ， 每次可申请手术医疗保险八千元 。
此后 ， 张先生不幸罹患肝癌 ， 并先后到医院陆续接受了五次“肝肿瘤电烧手术” 。 若按照保险合同的约定 ， 张先生每次均可申请手术医疗保险 ， 保险公司应理赔保险金共计四万元 ， 但张先生却只拿到两万多元的医疗保险金 ， 并且每次张先生申请理赔时 ， 都需要按照保险公司的要求 ， 签定同意书承认“该手术不符合手术给付约定 ， 保险公司是从宽认定给的慰问金 ， 并放弃再行电频烧灼术的请求权”后 ， 方能拿到部分保险金 。 要张先生签署同意书的保险公司认为：1、该手术非经由外科手术切除患部；2、患者并未进入外科手术室3、也未由外科医师治疗 。 因此 ， 张先生的情况与保险合同所指的“外科手术”的限制条件明显不相符 ， 所以保险公司是通融赔付 。
同时 ， 保险公司还认为：按照全民健保支付标准就特约医院实施手术时 ， 可申报手术费及手术一般材料费 ， 但该手术健保仅给付材料费、技术费 ， 依此再来推断张先生的状况 ， 显然也不是外科手术 。
在保险公司理赔了两万多元 ， 张先生向法院起诉 ， 要求保险公司理赔其余保险金一万多元 。
鉴于案情专业性强 ， 审理案件的法官也多方请教 ， 又查教育部门的辞典 。 辞典解释所谓“外科手术”是指“专业医生利用各种器械 ， 治疗病人各种畸形或外伤的手术” 。
法官总结认为：“肝肿瘤电烧手术”系由医师以超音波引导探针插入肿瘤内部后 ， 以电流烧死癌细胞之治疗方式 ， 与“外科切除术”并无不同 ， 其区别在于是以切除或烧灼方式治疗肿瘤；两者均为对身体做侵入性之治疗 。
【手术引发争议投重疾险被拒赔】 最后法官判决保险公司败诉 。 法官并指出 ， 保险合同未定义“外科手术”是导致纠纷产生的原因 ， 经向大学学术机构查询“手术”定义 ， 认为“肝肿瘤电烧手术”属广义之手术 。 法官进而认为：患者请领保险金时虽曾签定同意书 ， 承认“该手术并不合手术给付约定 ， 先前是公司从宽认定给的慰问金 ， 并放弃再行电频烧灼术的请求权”；但此同意书对患者不公平 ， 在法律上应属无效 。 该手术属承保范围 ， 保险公司要再理赔未给付的保险金一万多元 。
正如笔者在上期保险周刊《重疾险引出法律碰撞》一文指出的那样：按理说重大疾病保险保的就是某一重大疾病 ， 但条款的设计 ， 却变成了既要求被保险人患某一重大疾病 ， 又要被保险人按指定的方法检查、按指定的方法进行手术 ， 附加了特定条件的制约 。 问题是 ， 随着医学的进步 ， 无论是检验方法 ， 还是手术方法都在改进 ， 可是重大疾病保险的条款、规定却不与时俱进 ， 还是一以贯之 。 看来 ， 重大疾病保险条款需要清理 ， 保险公司需要倾听专业的医院和医生的意见 ， 不然引发争议时 ， 法院和法官不会仅听从保险公司的一面之词 ， 而会认为专业的医院和医师的意见更具权威和公信力而予采信 。
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