由于医保存在报销数额、报销范围等限制 ， 随着人们生活水平的提高 ， 很多人在办理社会医保之外 ， 都会通过投保商业医疗险来加强保障 。 但对于医疗险理赔事宜 ， 往往并不“通晓” 。 新华人寿南充分公司保险专家提醒 ， 一般医疗险理赔都有一定的条件 ， 消费者在购买时须弄清保险合同里的这些“限制事项” ， 出险后理赔才能顺畅 。
案例花费8000元获赔5000余元
南充市民杨女士在一次交通事故中受伤入院 ， 手术及住院治疗花费8000元 。 由于购买过商业医疗险 ， 出院后她马上向保险公司提出理赔申请 。
杨女士原以为根据合同 ， 90%的费用可由险企买单 。 孰料 ， 保险公司称按照合同条款规定 ， 被保险人住院花费中不超过5000元的部分 ， 可赔70% 。 5000元—1万元的部分 ， 可赔75%；1万元—2万元的部分 ， 赔80%；2万元—4万元的部分 ， 赔90%；只有4万元以上的花费才可获赔95% 。 而且 ， “免赔额”(医疗保险中 ， 为限制风险 ， 险企要求被保险人自行承担部分损失)也需先行扣除 。 照此计算 ， 杨女士最终获赔5000余元 ， 即实际医疗支出的67%左右 。
提醒赔偿比例和免责范围要弄清
【商业医疗保险理赔需弄清“限制事项”】 新华人寿保险专家提醒 ， 消费者选择医疗险时 ， 除了关注保障项目 ， 还应注意保险条款中标红的赔偿比例及免责范围等内容 ， 才能避免出险后的获赔额与预期产生较大落差 。 甚至有的产品针对不同等级医院的报销比例也会有所差异 ， 即在保险公司推荐的医院进行治疗可以获得更高的赔付 。 弄清这些“限制”事项 ， 理赔时才不会与险企发生纠葛 。
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