抗结核药物致肝功能损害患者抗结核药物 _抗结核药物致肝功能损害患者

抗结核药物（抗结核药物致肝功能损害患者）
在抗结核治疗过程中可能会出现各种不同类型的药物不良反应，其中以抗结核药物性肝损伤 (anti-tuberculosis drug-induced liver injury，ATB-DILI) 最为多见，危害性最大，也是我国药物性肝损伤常见原因之一，轻者表现为一过性转氨酶升高，重者可致肝衰竭，甚至危及生命，部分患者因此不得不中止抗结核治疗，从而影响结核病的治疗效果。
对于此类患者应不应该再次抗结核治疗呢？具体的方案又如何呢？
首先给大家分享一例病例。
患者男，55 岁，于 2021.07.23 诊断性抗结核治疗，治疗药物包括利福喷丁 0.6 g 每周两次；乙胺丁醇 0.75 g 每天一次；吡嗪酰胺 0.75 g 每天两次；异烟肼 300 mg 每天一次。因抗结核治疗半月后复查，肝功能异常。于 2021.08.16 入院，入院后暂停抗结核，并积极予以保肝治疗。待肝功能好转之后，于 2021.08.20 再次启动抗结核方案，医生首先予以阿米卡星 0.6 g 每天一次，利福喷丁 0.45 g 每周两次治疗，待肝功能进一步好转之后，2021.08.26 加用异烟肼 300 mg 每天一次。患者肝功能指标逐渐恢复正常，于 2021.09.01 停用阿米卡星，改为链霉素 0.75 g 每日一次，并加用乙胺丁醇 0.75 g 每日一次。

通过这个病例，笔者就在想，对于此类患者再次抗结核方案有没有一个标准化的方案？如果有，具体方案应该是怎样的？我们可不可以在标准化方案的基础上针对不同患者制定出相应的个体化方案？因此，笔者通过查阅相关文献，得出以下结论：
在这篇题为《结核病治疗的毒性效应》一文中提到应该根据 Child-Turcotte-Pugh 评分进行抗结核治疗，根据患者的 Child-Turcotte-Pugh 评分评估的肝纤维化严重程度用于指导抗结核治疗方案的选择。
对于 Child-Turcotte-Pugh A 级的患者，应避免使用吡嗪酰胺，强化期可使用异烟肼、利福平和乙胺丁醇治疗 2 个月，巩固期使用异烟肼和利福平治疗 7 个月；Child-Turcotte-Pugh B 级的患者，应避免使用吡嗪酰胺和异烟肼，可使用利福平、乙胺丁醇、链霉素和喹诺酮或环丝氨酸治疗 12~18 个月；Child-Turcotte-Pugh C 级的患者，避免使用吡嗪酰胺、异烟肼和利福平，可使用乙胺丁醇、链霉素、一种喹诺酮和一种二线药物治疗 18 个月以上。

再次启用抗结核药物的原则，首先应该排除禁忌症：1. 危及生命的肝毒性效应；2. 与暴发性肝炎相关的毒性效应；3. 潜在的失代偿性肝病。然后再根据潜在肝病的严重程度和 Child-Turcotte-Pugh 评分选择合适的替代药物。
【抗结核药物致肝功能损害患者抗结核药物】再次抗结核治疗的时机，在肝功能正常且肝酶水平低于正常上限的两倍之前 (或者如果由于潜在肝病导致水平已经升高，则已恢复至基线值)，不应尝试再次治疗。黄疸消失后至少 2 周内也不应尝试再次治疗。
再次抗结核治疗的方案：

田涛，谢红东等人为了解结核病患者抗结核治疗中发生药物性肝损伤的情况，回顾性研究了抗结核药物诱导肝损伤后采取不同方案再次给药后导致再次肝损伤的发生率。对筛选出的 32 例抗结核药物性肝损伤病例进行分组研究，分为治疗Ａ、Ｂ、Ｃ三组。Ａ组 10 例：单纯转氨酶增高而无胆红素升高或黄疸者，待转氨酶＜ 3 倍 ULN 时，可加链霉素（或阿米卡星）联合乙胺丁醇、异烟肼，每周复查肝功能，肝功能进一步恢复则加利福平或利福喷丁，待肝功能完全恢复正常后，视其肝脏基础情况是否加吡嗪酰胺。Ｂ组 18 例：转氨酶增高伴胆红素升高或黄疸者，待转氨酶降至＜ 3 倍 ULN，胆红素＜ 2 倍 ULN，可加链霉素（或阿米卡星）联合乙胺丁醇、左氧氟沙星；如果肝功能进一步恢复则加异烟肼，肝功能完全恢复正常后视其肝脏基础情况是否加利福平和吡嗪酰胺。Ｃ组 4 例，为对于肝损伤合并过敏反应（伴发热、皮疹）的患者，待机体过敏反应全部消退后再逐个试用抗结核药物。观察 3 组患者药物性肝损伤的再发率。