案例：张先生于2005年初为自己购买了重大疾病保险 ， 并附加一份个人住院医疗津贴险(出险住院津贴200元/天) ， 连续投保多年 。 2010年10月28日 ， 保险公司接到理赔申请称：张先生于当年10月7日因骑自行车不慎摔伤 ， 在医院住院治疗 ， 10月24日出院 ， 出院诊断“全身多处皮擦伤” 。 保险公司从案件事实、理赔证据及案件资料等方面进行初步审查 ， 认定该保险合同有效 ， 保险事故发生在合同有效期间内 。
【故意夸大保险事故 住院津贴险不赔】 张先生住院17天 ， 实际住院费用为2447.35元 ， 预计赔付住院津贴为3400元左右 。 在理赔调查时 ， 保险公司认定张先生为“小伤大养” ， 故意夸大保险事故 ， 因此拒绝赔付 ， 引起张先生不满 。
从临床医疗常理来分析 ， 软组织损伤一类事故完全可以不必住院 。 保险公司调阅张先生住院病历 ， 病历记载的出险经过与报案经过一致 ， 长短期医嘱显示住院期间仅有3天输液记录和一些口服药物治疗 ， 护理记录记载着损伤处无渗出 ， 无任何不适等；对医院及主管医生进行走访得知 ， 张先生在该医院急诊就诊 ， 且说只有住院才可报销医疗费 ， 因此医院尊重其意见允许其入院治疗 。
被保险人住院期间仅有3天输液治疗 ， 由口服药单、病历医嘱单、护理记录、住院交费清单以及从主管医生处了解到的情况来看 ， 张先生无住院治疗的必要性 。 因此 ， 保险公司认为张先生伤情完全可以在门诊进行诊疗处理 ， 实则为小病大养 ， 故向张先生发出拒付住院津贴3400元的通知 。
据了解 ， “小病大养”是商业健康医疗保险中十分常见的现象 ， 也是理赔过程中容易发生纠纷的原因 ， 处理起来难度较大 。 如何才能有效地控制此类风险并处理好此类纠纷 ， 是保险理赔中无法回避的问题 。 商业住院津贴保险目的是为弥补被保险人因发生健康保险事故后需要住院治疗、除本身医疗花费以外(如误工费、营养费等等)的损失 。
本案中 ， 张先生本应通过医院门诊得到比较全面的治疗 ， 但其为谋取保险公司的住院津贴保险金 ， 要求医院将其收住院治疗 。 依据相关保险法律规定 ， 投保人、被保险人或受益人夸大保险事故损失程序的 ， 保险公司对虚报部分不承担赔偿责任 。
张先生接到拒赔通知后 ， 不能接受这一决定 。 经调解机构向张先生介绍了夸大保险事故损失程度后果的相关法律规定 ， 张先生认识到自身的错误 ， 同时保险公司考虑到张先生投保时间较长 ， 愿意向张先生通融赔付住院津贴2000元 。
点评：保险公司的条款中往往对“不合理住院”没有释义或者释义不明确 ， 理赔时常因无据可依而产生纠纷 ， 条款中的释义内容完善 ， 同时也应该对投保客户加强保险功用的宣传 ， 并积极与定点医院的管理和信息方面对接 。 同时 ， 投保客户也应该诚信投保、诚信理赔 ， 才有望维护保险市场的健康发展 。
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