泌尿结石患者经验性泌尿系结石的诊治及预防

导读
泌尿结石疾病（USD）是一种慢性疾病，预防性药物治疗（PPT）在病程中可以发挥重要作用。医生一般根据患者24小时尿液收集结果决定是否采用PPT 。此前，有研究比较了选择性和经验性PPT的有效性。该研究假设选择性PPT对结石复发风险的影响不会因人群不同有差异。该研究忽略了选择性PPT对不同个体产生不同影响的可能性，即治疗效果的异质性。
为研究选择性PPT是否会因个体复发风险而对USD患者的临床结果产生非随机差异，研究者开展了此项研究，以观察选择性PPT对高复发风险患者的影响。研究结果日前发表在UROLOGY上。
研究方法：
数据及人群
研究纳入Optum数据库中自2008年1月1日至2018年12月31日期间， 0-64岁且被2位医生诊断为USD或至少进行过1次结石特异性手术的患者；排除了在诊断为USD前6个月因其他疾病服用过PPT药物的患者。研究队列流程图见图1 。

图1 研究流程图
高复发风险的患者
研究将患者按以下标准分组：（1）存在增加患者复发风险的其他疾病或症状；（2）复发性USD 。
选择性与经验性PPT
【泌尿结石患者经验性泌尿系结石的诊治及预防】如果患者在被确诊为USD与第1次PPT处方之间曾进行24小时尿液检查，则定义为接受选择性PPT 。如果患者未曾进行24小时尿液检测，则定义为接受经验性PPT 。
结石相关事件
记录患者首次接受PPT后2年内结石相关的急诊就诊、住院或手术的无复发率。
研究结果
研究共纳入8369例患者，分为高危患者（5183例）及USD复发患者（4036例），其中850例患者既属于高危患者又属于USD复发患者（占USD复发患者的21%）。33%的患者接受了PPT ，中位随访时间590天（IQR ， 385）；67%的患者接受经验性PPT ，中位随访时间533天（IQR ， 426）。此外，选择性PPT患者多接受碱式柠檬酸盐联合治疗，使用别嘌呤醇和噻嗪类药物较少（p＜0.01）。
PPT中最常用药物为氢氯噻嗪（39% ， n=3274）和柠檬酸钾（33% ， n=2732）。表1显示了接受经验性和选择性PPT的患者间基线特征的差异。两组患者依从率均为42% 。接受选择性PPT的患者相对更年轻，多为女性及白种人，受教育程度更高（p＜0.01）。
表1 接受选择性PPT与经验性PPT 的高风险患者基线特征比较

接受选择性PPT的复发性USD患者的2年无复发生存率显著高于接受经验性PPT的患者（0.77 vs 0.75 ， p=0.26）。
表2是多变量分析的结果。接受选择性PPT的复发性USD亚组患者结石相关事件发生风险更低（HR ， 0.83；95%Cl ， 0.71-0.96）。可能有部分患者患有痛风及高血压，导致别嘌呤醇和噻嗪类药物基线使用率有差别。研究者通过敏感性分析来控制相关因素。敏感性分析结果与主要模型结果类似，支持复发性USD患者使用选择性PPT（HR ， 0.82；95Cl ， 0.71-0.95）。
表2 PPT前接受与未接受24小时尿检患者结石相关时间HR多变量分析

图2显示了复发性USD患者随访2年内结石相关事件发生的预测概率。在控制变量后，接受选择性PPT的患者发生结石相关事件的概率比接受经验性PPT的患者低5%（28% vs 33% ， p=0.01）。这种差别也存在于急诊（19% vs 23% ， p=0.02）和住院（5% vs 7% ， p=0.02）患者中，但在结石相关手术患者中（18% vs 20% ， p=0.15）不存在明显差异。