江门贯彻落实省职工医保门诊共济保障实施办法意见 _门诊

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一、增强门诊共济保障功能
(一)增强职工医保普通门诊统筹保障功能。提高职工医保普通门诊统筹待遇标准，职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工在选定的定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，一级及以下(含未定级定点医疗机构，下同)定点医疗机构支付比例不低于75%，二级、三级定点医疗机构支付比例不低于60% 。参保人员经一级及以下选定医疗机构转诊后30日内(即每次门诊转诊的有效期为30日，超过有效期需重新办理转诊手续，方可按转诊的基金支付比例享受待遇，下同)在本人选定的二级或三级定点医疗机构就医的，基金支付比例不低于70% 。参保人员经选定医疗机构转诊后30日内到非选定的定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例不低于50% 。因急救和抢救需要，参保人员到非选定医疗机构门诊就医的，基金支付比例不低于50% 。退休人员支付比例在上述支付比例的基础上提高5个百分点。
年度最高支付限额按江门市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%确定，并按选定的定点医疗机构分别设置两个限额，其中，一级及以下定点医疗机构每人每月最高支付限额不低于80元，二级或三级定点医疗机构每人每月最高支付限额不低于70元。当月累计未达到最高支付限额，可结转到下月使用。年度累计未达到最高支付限额的，不可结转下年度使用。参保人员因急救和抢救需要，或经转诊到非选定医疗机构门诊就医的，月度支付限额与本人选定的二级或三级定点医疗机构最高支付限额使用同一限额。
(二)同步完善居民医保普通门诊统筹待遇。居民医保普通门诊统筹不设起付标准，在选定的定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例不低于75% 。参保人员经选定医疗机构转诊后30日内到非选定的定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例不低于50% 。因急救和抢救需要，参保人员到非选定医疗机构门诊就医的，基金支付比例不低于50% 。年度最高支付限额不低于320元。年度累计未达到最高支付限额的，不可结转下年度使用。参保人员因急救和抢救需要，或经转诊到非选定医疗机构门诊就医的，年度支付限额与本人选定的定点医疗机构最高支付限额使用同一限额。
二、改进个人账户计入办法
在职职工和退休人员个人账户的计入办法统一按《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)第七条的规定执行。其中，在职职工本人参保缴费月基数为本人参保缴费上月基数。退休人员月划入额度为2021年江门市基本养老金月平均金额的2.8% 。
2022年7月1日后补缴之前的职工医保欠费，补划入的个人账户待遇统一按粤府办〔2021〕56号文第七条的规定执行，补缴的缴费月基数和补划入个人账户基数按本人欠费期间的缴费月基数计算。2018年1月1日后(含1月1日)在江门市首次参加职工医保(2018年1月1日前从未参加过江门市职工医保)的退休人员，若在2022年7月1日后补缴之前职工医保欠费的，其退休后至2022年7月1日期间的补缴部分不享受个人账户待遇。
江门市原按单建统筹参加职工医保(含参加江门市原住院基本医疗保险)、困难企业退休人员(由财政补助和基金负责缴费参保)等参保人员，个人账户划入办法继续按江门市原规定执行。

江门贯彻落实省职工医保门诊共济保障实施办法意见

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