第十二条??参保人员一个自然年度内在定点医药机构发生的政策范围内的费用，统筹基金按以下规定支付:
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?。ǘ┰谥爸肮て胀耪镎叻段诜延猛吵锘鹬Ц侗壤阂患抖ǖ阋搅苹梗ê缯蛭郎杭吧缜郎裰行模?0%、二级定点医疗机构60%、三级定点医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5% 。进入大额医疗补助后报销比例相同，政策范围内个人自付部分纳入大病合规医疗费用 。
适时将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊保障范围 。推进普通门诊定点医疗机构外配处方可在定点零售药店结算和配药，按开具外配处方的医疗机构普通门诊支付比例结算 。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围 ， 执行线上线下医保同等支付政策 。
第十三条??职工享受住院医疗待遇期间，不享受普通门诊待遇 。职工普通门诊与门诊慢特病、特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、特殊药品待遇，不得重复享受 。
第十四条??一个自然年度内普通门诊医疗费用统筹基金支付限额在职职工为1500元、退休职工为1700元 。
第十五条??统筹基金支付门诊医疗费用的金额纳入职工个人的基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额管理 。
第十六条??职工医保普通门诊统筹不予支付的范围：
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第四章??费用结算
第十七条??职工门诊就医时所发生的政策范围内费用，凭本人医保凭证按照下列规定办理：
属于统筹基金支付的金额，参保人员凭电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构门诊就医购药时直接结算 。
属于个人支付的 ， 从个人账户中划扣；个人账户不足支付的 ， 由职工个人自付 。
第十八条??定点医药机构对从个人账户中划扣的医疗费用、统筹基金支付的记账医疗费用 ， 按月向医保经办机构申报结算 。医疗保障经办机构与定点医药机构每月结算一次，每月20日前支付上月应付医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付 。
第十九条??退休异地安置人员、长期驻外工作人员、异地备案人员，在备案地定点医疗机构普通门诊就医，医疗费用实行联网结算、报销 。就医时未实现联网结算的凭医保凭证、医疗费用发票、病历等资料到参保地医保经办机构按规定审核报销 。
参保人员急诊医疗费用报销不受异地就医备案限制 。
第五章??经办服务管理
第二十条??职工医保统筹基金支付参保人员门诊医药费用纳入定点医疗机构年度总额预算范围 。
第二十一条??建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息统计 。
充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，严厉打击各类欺诈骗保行为 ， 确保基金安全高效、合理使用 。
第二十二条??健全医疗服务监控、分析和考核体系，将定点医疗机构门诊、住院人次比、大型检查阳性率、配药率等指标纳入医保定点服务协议范围，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务 。
第六章??保障措施
第二十三条??建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益 。市级各相关部门要夯实工作责任，完善工作措施 ， 抓好工作落实；各县（市、区）要落实属地职责，加强对所属部门和医药机构的工作指导，及时有效解决改革推进过程中遇到的困难和问题 。
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