石家庄医保报销指南( 二 ) _石家庄市

2、报销流程：见“（一）事项”流程图。
四、大学生医疗保险认定及备案
（一）大学生使用特药（谈判药品）审批备案及评估
1、申请材料：
（1）由责任医师填写完整并盖定点医院医保科章的《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用备案表》一式两份；
（2）病历资料：基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件；
（3）近期一寸免冠彩色照片两张。
2、办理流程：

（二）大学生使用特药（谈判药品）再审批备案及评估
1、申请材料：
（1）提供上次审批备案的《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用备案表》的原件；
（2）由责任医师填写完整并盖定点医院医保科章的《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用备案表》一式两份；
（3）每隔六个月复诊评估的《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》一式两份；
（4）近期一寸免冠彩色照片两张。
注：不按规定时限复诊或评估确认不需要服用特药的，不予备案，不再享受医保特药待遇。
2、办理流程：见“（一）事项”流程图。
（三）大学生使用特药（甲磺酸伊马替尼等）审批备案及评估
1、申请材料：
（1）由责任医师填写完整并盖公章的《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用备案表》一式两份；
（2）病历资料：基因检测、骨髓像病理诊断、影响报告、住院病历等原件或复印件；
（3）近期一寸免冠彩色照片两张。
2、办理流程：见“（一）事项”流程图。
（四）大学生使用特药（甲磺酸伊马替尼等）再审批备案及评估
1、申请材料：
（1）上次备案时的《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用备案表》和（或）《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》的原件；
（2）由责任医师填写完整并盖公章的《石家庄市基本医疗保险特殊规定药品使用备案表》一式两份；
（3）申报人使用特殊药品期间，每隔三个月应到责任医师处复诊评估，填写《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》原件（第四月《评估表》一式两份，共5份）；
（4）近期一寸免冠彩色照片两张；
（5）中华慈善总会入会通知书及赠药记录的原件及复印件。
注：不按规定时限复诊或评估确认不需要服用特药的，下一个医保特药待遇期不予备案；第一个医保特药待遇期内，未获得中华慈善总会无偿供药的居民，不再享受医保特药待遇。
2、办理流程：见“（一）事项”流程图。
（五）大学生特殊规定病种认定
1、申请材料：
（1）填写完整的、经劳动保障工作站（高校）、县（市）乡镇卫生院、所选定点医院医保科盖章的《石家庄市城乡居民基本医疗保险特殊病病种认定表》一份；
（2）病历资料：住院或门诊病历记录、影像学检查报告、介入或手术记录、病理学检查报告、慢性肾衰竭病人需提供透析记录、器官移植术后病人需提供移植术全部住院病历复印件；
（3）近期一寸免冠彩色照片一张。
2、办理流程：

（六）大学生慢性病的认定及备案
1、申请材料：
（1）填写完整并盖公章的《石家庄市城乡居民慢性病认定表》一份；
（2）二级及以上医院的记录半年以上病史的门诊病历复印件、有阳性结果的相关检查化验报告单复印件、盖就诊医院复印章的全套住院病历（首页、住院志、出院小结、有意义的相关检查化验报告单、手术或者介入治疗记录）复印件；