石家庄医保报销指南( 三 ) _石家庄市

（3）近期一寸免冠彩色照片一张。
2、办理流程：

（七）大学生办理异地就医备案
1、申请材料：
（1）身份证；
（2）社会保障卡。
2、办理流程：

五、大学生医疗保险审核报销
（一）大学生异地就医住院费用报销
1、申请材料:
（1）填写完整的《石家庄市城乡居民基本医疗保险大学生异地住院信息表》，并加盖相关公章；
（2）加盖就诊医院病历复印章的全套住院病历（住院病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、相关的检查报告单、化验单、病理报告单、长期、临时医嘱单）复印件；
（3）住院医疗费收据原件及费用结算清单。
（4）填写完整的《石家庄市城乡居民基本医疗保险医疗费申报明细表》一式两份。
2、报销流程:

（二）大学生危重抢救病种认定和医疗费用审核报销
1、申请材料：
（1）主管医师填写完整且就诊医疗机构盖章的《石家庄市城乡居民基本医疗保险危重抢救病种认定表》一份；
（2）门诊票据及医疗费用明细原件、门诊病历记录、相关化验、检查报告单复印件；
（3）在非医保定点医院住院的需要提供住院收据、出院结算清单，全部住院病历复印件；
（4）门诊抢救后使用社会保障卡（医疗保险卡）住院的需要提供加盖就诊医院公章的住院费用收据原件或复印件、住院病历首页、出院记录；
（5）填写完整的《石家庄市城乡居民基本医疗保险医疗费申报明细表》一式两份。
2、报销流程：

（三）大学生特殊规定病种门诊医疗费用报销（未直接结算）
1、申请材料：
（1）《特殊病种就医证》复印件；
（2）特殊病种门诊医疗费票据原件；
（3）特殊病种门诊病历记录复印件；
（4）特殊病种相关化验、检查报告单复印件；
（5）（外检（治）、外购药物需提供：经所选特殊病定点医疗机构医保科审核核准的《特殊病种外检（治）外购药品审批表》）；
（6）填写完整的《石家庄市城乡居民基本医疗保险医疗费申报明细表》一式两份。
3、报销流程：

(四）大学生使用特药（谈判药品）门诊医疗费用审核报销
1、申请材料:
（1）《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》复印件；
【石家庄医保报销指南】（2）《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》复印件（到后期复诊评估的）
（3）所选定点医院特药门诊票据原件；
（4）病历资料复印件（包括特药责任医师开具的处方等）；
（5）药品内外包装盒；
（6）填写完整的《石家庄市城乡居民基本医疗保险医疗费申报明细表》一式两份。
注：不按规定时限复诊或评估确认不需要服用特药的，不予备案，不再享受医保特药待遇。
2、报销流程：见“（三）事项”流程图。
（五）大学生使用甲磺酸伊马替尼等特药门诊医疗费用审核报销
1、申请材料：
（1）《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》复印件；
（2）所选定点医院特药门诊票据原件；