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洛阳城乡居民医保门诊统筹实施办法意见征集( 二 )

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第八条 报销比例及封顶线 。参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，报销不设起付线，报销比例为50%;一个保障年度内门诊统筹基金最高支付限额为260元/人 。个人(家庭)账户余额可冲抵门诊医疗费用个人负担部分 。大学生门诊统筹报销不设起付线，符合基金支付范围的医疗费用按照不高于80%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为600 元/人 。门诊统筹医疗费用不纳入大病保险和医疗救助基金支付范围 。
第九条 门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致 。
第三章 预算和结算
第十条 预算原则 。门诊统筹基金预算遵循 “总额预算、超支不补、结余滚存”的原则，定点医疗机构年度门诊统筹支付总费用超过控制标准的，统筹资金不予支付;结余资金滚存统筹基金，与住院统筹基金调剂使用 。
第十一条 预算办法 。采取“按人头付费、年初预拨、年底考核结算”的办法预算年度统筹基金;各预算单位可以全县区或乡镇(社区)、高校为统筹单位，结合参保人数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，制定完善预算标准和额度 。可采取年初预拨金额不超过全年预算总额70%，剩余部分可根据资金使用情况和考核结果调剂使用 。
第十二条 结算办法 。参保居民在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，全部录入医疗保险信息系统结算管理，实行“一站式”即时结算 。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自付部分，应由门诊统筹资金支付的部分，定点医疗机构凭结算票据及统计报表与经办机构结算 。
各县区要积极探索门诊统筹基金综合支付方式改革，提高基金使用效率 。
第四章 定点医疗机构
第十三条 定点医疗机构原则上为乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区服务站)、高校校医院(医务室)等公立定点医疗机构 。基层医疗机构不能满足参保居民门诊医疗服务需求的，各县区可结合本地实际情况，将当地符合条件县级医疗机构纳入门诊统筹定点范围 。
第十四条 定点医疗机构由县区向社会统一公布，动态管理 。
第十五条 门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，协议中应明确政策标准、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保人员满意度等内容，并不断完善门诊统筹费用支出监测指标体系，建立动态分析制度 。
第十六条 门诊统筹定点医疗机构的主要职责
(一)严格履行协议约定，执行“三大目录”及国家、省、市城乡居民基本医疗保险政策，为群众提供方便快捷的结算服务 。
(二)按照基金财务管理制度规范使用门诊统筹基金，切实保障基金安全 。
(三)对参保人员提供门诊统筹“一站式”即时结算服务 。
(四)采取形式多样的宣传方式，提高参保人员对门诊统筹政策的知晓率 。
(五)成立门诊统筹医疗服务工作领导小组，加强此项工作的组织领导和管理 。建立健全规章制度，明确各类人员岗位职责，在显著位置公示有关政策规定和就医流程 。
(六)定点医疗机构要因病施治、规范检查、合理用药，规范开展诊疗服务行为，不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务 。
(七)建立门诊日志登记制度，如实登记参保人员的基本信息和门诊就医情况 。
【洛阳城乡居民医保门诊统筹实施办法意见征集】(八)妥善保管就医资料 。将门诊统筹月汇总表、门诊处方和费用结算单(患者本人或监护人签名)等资料进行归类整理，妥善存档备查 。

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