《贵阳贵安建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》
一、总体要求
(一)指导思想 。略
(二)工作目标 。到2023年底前，建立并实施职工医保普通门诊保障制度;在职职工和退休人员个人账户划入标准符合国家政策要求;慢特病门诊保障制度更加完善，病种名称、办理标准和待遇政策规范统一;强化医保基金监管，医保基金使用效率进一步提高 。
二、主要工作任务
(一)建立普通门诊统筹保障机制 。
从2023年1月1日起，职工医保参保人员(包括灵活就业人员身份参保)普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围 。根据经济社会发展和基金运行情况，综合基金承受能力和水平，对普通门诊统筹待遇标准适时进行调整 。
普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2000元 。职工在医保定点医疗机构就诊的，普通门诊统筹年度起付标准确定为150元 。各级别医疗机构政策范围内支付比例：一级及以下医疗机构为75%，二级医疗机构为70%，三级医疗机构为65%，退休人员在同级别医疗机构支付比例高于在职职工5个百分点 。
【贵阳贵安职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案】(二)改进个人账户计入办法 。
从2023年1月1日起，改革个人账户计入办法 。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金 。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，以贵州省2022年养老金平均水平的3%作为划入标准 。灵活就业人员已经享受养老保险待遇且已经达到医保缴费年限的，个人账户由统筹基金按定额划入，以贵州省2022年养老金平均水平的3%作为划入标准;已经享受养老保险待遇且未达到医保缴费年限的，个人账户由统筹基金按定额划入，以贵州省2022年养老金平均水平的2%作为划入标准 。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇 。
(三)规范个人账户使用范围 。
从2022年9月1日起，实施个人账户家庭共济使用 。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用 。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用 。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用 。定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付 。根据国家信息系统建设进度，逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女在省内及省外参加城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费 。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出 。
(四)进一步健全门诊保障机制 。
实施规范统一的慢特病门诊保障制度，保持病种数量稳定和待遇水平不降低，贵阳贵安慢特病病种37个，其中执行全省统一的慢特病门诊保障政策的病种31个，继续执行贵阳贵安原有病种6个，慢特病病种名称、办理标准和待遇政策规范统一 。延伸拓展门诊保障形式，探索对未纳入慢特病门诊保障范围且适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可以参照住院待遇进行管理和支付 。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围 。
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