博爱康中山市普惠型商业补充医疗保险理赔细则( 二 ) _医保

注：药品纳入基本医保目录后自动退出，药品目录每年根据广东省医保政策情况进行一次动态调整。
5、罕见病门诊自费用药、1型糖尿病自费耗材保障
1）参保人患罕见病（本市门诊特定病种除外），经二级及以上医院的专科医生开具处方，在本市定点医疗机构或指定零售药店及市外医疗机构（详见下附表2），使用治疗性自费药品（不包含目录外中药饮片），医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为20万元。
附表2：2022年罕见病指定零售药店和市外医疗机构清单

2）18周岁及以下的参保人，经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有1型糖尿病的，在定点医疗机构或指定定点零售药店（详见下附表3）购买胰岛素泵主机及不纳入医保目录的相关耗材（包括储药器、管路、血糖试纸）所产生的费用，医保年度内累计起付标准为1万元，超出起付标准以上的部分给予60%报销，最高支付限额为5万元，其中胰岛素泵3年内（2022-2024年）限报一次，医用耗材限额3250元/季， 1.3万/年。
附表3：2022年1型糖尿病耗材指定定点零售药店清单

三、特色健康服务由承保机构另行发布
四、特别约定
1、异地就医
1）在符合医保可报销情况下，参保人已办理有效异地就医备案、有效转院手续或符合急（抢）救情况的， “博爱康”给予正常报销。
2）未经核准或备案，自行到市外定点医疗机构发生的医保费用中按规定的降报比例由个人支付的医疗费用， “博爱康”不予支付。
2、不予补偿的费用
1）在保险期间停止参加中山市社会医疗保险或本市其他医疗保障的，在停止享受社会医疗保险待遇或本市其他医疗保障待遇期间发生的医疗费用。
2）参保人应当由第三人负担的费用、属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用。
3）非疾病治疗项目类，如各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用。医疗咨询费（包括心理咨询，健康咨询）、医疗鉴定、中风预测、健康预测、预防接种、预防服药等费用。
4）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）。各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。
5）当次手术/住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、增胖、增高、近视眼矫正术；治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙；配镜、装配假眼、假肢、义齿、助听器等发生的费用；各种保健用品如按摩器、各种家用监测治疗仪（器），各种牵引带、轮椅、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等费用；人体信息诊断仪器等检查、治疗费用；机器人手术等。
6）住院陪护费、护工费、陪人床费、洗理费、门诊煎药费、尿布费、气功费、保健按摩费、院外交通费、文娱活动费、体疗健身费、伙食费、食疗费、营养费、赔偿费、电话费、电冰箱费、电视费等费用。婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、脸盆、口盅、餐具、拖鞋、卫生纸、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费、就医路费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费。