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博爱康 中山市普惠型商业补充医疗保险理赔细则( 三 )

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7）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等) 。
8）参保人员在医保定点医院（含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房等）住院或特定门诊 ， 因特需医疗加收的费用（参照本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格） 。
9）市场调节价医疗服务价格项目、营利性医疗机构自主定价项目超出本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格的费用 。
说明：不予补偿的情形 ， 根据本市社会医疗保险政策动态调整 。
五、结算方式
1、“一站式”结算
在国家医疗保障信息平台允许的情况下 ， 参保人在本市定点医疗机构住院、门诊特定病种诊治疗发生的医疗费用 ， 在定点医疗机构和本市“双通道”定点零售药店通过国家医疗保障信息平台结算后 ， 符合理赔条件的医疗费用同时进行“博爱康”待遇“一站式”结算 ， 参保人无需再另行申请零星报销 。
参保人异地就医的医疗费用不实行“一站式”结算 。
2、零星报销
对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用 ， 实行零星报销理赔 ， 情形如下：
1）已进行医保结算的医疗费用 。
2）未进行医保结算的医疗费用：在符合中山市社会医疗保险相关政策规定的前提下 ， 由参保人先行办理社会医疗保险待遇报销手续 ， 再由“博爱康”进行报销 。
3）本市其他医疗保障不属于国家医疗保障信息平台结算的医疗费用 。
4）责任四和责任五中符合定点零售药店购药及医用耗材相关费用报销的情形 。
办理方式：参保人可通过线上方式提交相关理赔申请资料或前往专设服务窗口办理零星报销手续 。超过2年（自其医疗费用结算之日起计算）不予受理 ， 因不可抗力或存在法律诉讼等特殊情况的除外 。
六、责任期间
（一）本产品保险期间为2022年1月1日至2022年12月31日 ， 保险期间前发生的医疗费用不属于报销范围 。
（二）如果参保人员发生的医疗费用从“博爱康”生效前延续至生效后 ， “博爱康”将先核算出该期间的就诊天数和拟报销金额 ， 再运用以下公式计算出实际报销金额：
实际报销金额=（拟报销金额/参保人实际就诊天数）*“博爱康”生效后发生天数 。
七、本细则由“博爱康”承保机构负责解释

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