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博爱康 中山市普惠型商业补充医疗保险理赔细则

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博爱康 中山市普惠型商业补充医疗保险理赔细则


中山市普惠型商业补充医疗保险（博爱康）理赔细则（2022年度）
一、享受待遇条件和顺序
【博爱康 中山市普惠型商业补充医疗保险理赔细则】按规定足额缴纳中山市普惠型商业补充医疗保险（以下简称“博爱康”）保费的中山市社会医疗保险（含职工和城乡居民）参保人 ， 在享受本市相应医疗保险（含职工基本医疗保险、职工大病保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民补充医疗保险和医疗救助等）待遇的基础上享受“博爱康”待遇 。
二、待遇保障
1、住院和门诊特定病种自付医疗费用
参保人住院和门诊特定病种（基本医疗保险病种范围 ， 下同）就医发生的医保目录范围内的医保费用 ， 经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助报销后个人自付费用 ， 医保年度内累计起付标准为1.5万元 ， 超出起付标准以上的部分 ， 在本市直属（含直管）医疗机构、本市“双通道”定点零售药店（以市医保部门公布的名单为准）或市外定点医疗机构给予70%报销 ， 在本市其他定点医疗机构给予75%报销 ， 最高支付限额为100万元 。
自付医疗费用指在社会医疗保险的医保费用中按医保政策规定应当由个人支付的费用 ， 包括起付标准部分、超过起付标准按规定由参保人个人负担部分和超过年度最高支付限额以上的部分等 。其中日间手术按照住院统筹待遇结算（下同） 。
2、住院和门诊特定病种目录内自费医疗费用
参保人住院和门诊特定病种（基本医疗保险病种范围）就医发生的医保目录范围内自费费用 ， 医保年度内累计起付标准为1.5万元 ， 超出起付标准以上的部分 ， 在本市直属（含直管）医疗机构、本市“双通道”定点零售药店（以市医保部门公布的名单为准）或市外定点医疗机构给予70%报销 ， 在本市其他定点医疗机构给予75%报销 ， 最高支付限额为100万元 。
目录内自费医疗费用指社会医疗保险目录中部分药品、诊疗项目和医用耗材（以下简称“三个目录”）需个人先自费一定比例的费用 ， 超社会医疗保险支付标准的费用、不在社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用 。三个目录根据本市社会医疗保险政策动态调整 。
3、住院目录外合规医疗费用
参保人住院发生的医保目录范围外的合规费用（清单见下） ， 医保年度内累计起付标准为2万元 ， 超出起付标准以上的部分 ， 在本市直属（含直管）医疗机构或市外定点医疗机构给予60%报销 ， 在本市其他定点医疗机构给予65%报销 ， 最高支付限额为100万元 。
目录外的合规医疗费用待遇清单如下：
1）本市医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）；
2）PET-CT检查每年限一次；
3）住院期间使用自费材料费年度支付限额5万元 。
4、门诊特定病种特定高额药品费用
已认定门诊特定病种的参保人 ， 经二级及以上医院的专科医生开具处方 ， 在医保定点医疗机构使用本市医保药品目录范围外的药品（不包含目录外中药饮片）或指定定点零售药店购买指定高额药品（详见下附表1） ， 医保年度内累计起付标准为1万元 ， 超出起付标准以上的部分给予60%报销 ， 最高支付限额为20万元 。
附表1：2022年门诊特定病种指定高额药品及定点零售药店

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