1、医疗保险是一种损失补偿性质的保险， 除了定额医疗保险外， 在一人投保多种、多份医疗保险后， 发生给付时， 可以分别计算， 但合计赔付金额应在保险金额之内， 而且不能超过实际医疗费用 。 为此， 索赔时必须提供医疗费用原始票据；只有当被保险人的医疗费用已经有其他方面承担了一部分， 保险公司需要承担差额时， 才可接受医疗费用票据复印件， 但必须查验原件 。
2、保险条款约定了观察期(又称“等待期间”、“免责期间”)的， 保险责任在观察期结束后才开始 。
3、对于保险金给付申请书， 重点审核医生诊断的病名、初诊日期、就诊医院及其地址电话、就诊身份(社保/自费)；意外伤害事故详情；有关部门鉴定或意见；
4、受益人应为被保险人本人， 未经被保险人同意， 不得受理投保人的指定或变更；
5、投保人或被保险人为医生时， 不得为被保险人出具诊断书或类似证明；
6、医院是指依照卫生管理法规领取有效执照的医疗机构， 不包括专供休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的机构；
7、根据免责条款， 对被保险人故意行为、犯罪行为、吸毒或使用麻醉药物导致的疾病或伤害治疗费用， 不承担保险责任；
8、防止被保险人装病逃避工作骗取医疗费用给付 。
【医疗保险理赔审查有九大要点】 9、重点注意以下可疑迹象：被保险人对工作职位、收入、雇主、工作经历不如实告知， 或者受雇记录不清楚、不连贯；每日医疗给付金额与被保险人财务状况不相称；被保险人家族成员理赔频率过高；住院天数过长、医疗措施过于昂贵且并不必须；索赔申请时事故原因不明， 医生只能根据被保险人自述或其他主观的信息作出诊断， 特别是在失能原因认定上；以国外住院治疗的单据申请理赔；保单生效后不久即发生保险事故， 或者在保单届满时以及当年度末申请理赔；索赔原因难于检查， 如腰痛、头痛等；失能保险中被保险人已经被认定丧失工作能力， 但仍在工作；申请文件涂改、伪造， 或更改经过拒赔的资料再次索赔 。
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