病例书写基本规范1、第一条——病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ， 包括门(急)诊病历和住院病历 。
2、第二条——病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 ， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。
3、第三条——病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 。
4、第四条——病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 。
5、第五条——病历书写应当使用中文 ， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。
6、第六条——病历书写应规范使用医学术语 ， 文字工整 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语句通顺 ， 标点正确 。
【病历怎么写才不会影响理赔 病例怎么写】7、第七条——病历书写过程中出现错字时 ， 应当用双线划在错字上 ， 保留原记录清楚、可辨 ， 并注明修改时间 ， 修改人签名 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。
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