最后 ， 每个科都有标准模板以外的内容 ， 需要每一个写病历的医生 ， 医学生去用心补充 ， 才能保证在每个科学有所成 。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容 ， 风湿免疫科的各关节描述 ， 对继发性高血压病人各相关症状的询问等等 。
3. 要高度提炼
太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨 ， 要逐行的去寻找病历中的重点 。
有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病 ， 多长时间 。如 ， 反复咳痰、喘息15年 ， 加重伴气促2天 。这就是主诉了 ， 主诉 ， 一定要经过提炼 ， 而且算上标点符号不能超过20个字数 ， 这点非常考验一个医生的归纳和总结 ， 考验着书写者对疾病的认识 ， 对具体病人的认识 ， 写好了 ， 非常能够看出水平 。
真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的 ， 就是这些写主观内容的部分 。高度总结高度提炼又不失原意 ， 这是锻炼的目标 。
譬如首程 ， 很多人都喜欢从现病史复制粘贴 ， 好一点的 ， 则是对现病史进行缩写 ， 复制粘贴后删删减减也能搞定 。但是 ， 无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法 。
曾有科室要求 ， 病例特点的现病史不能超过三行 ， 无论什么病 ， 都是三行 。刚开始觉得非常不习惯 ， 总觉得三行根本不足以说清病情；但到熟练后就明白 ， 根据自己的主要诊断来写病例特点 ， 三行经常是足够有余了 ， 再复杂的什么症状待查 ， 也不必超过五行 。只要脑子清楚 ， 不用复制粘贴 ， 直接一句话说完 ， 是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法 。例如 ， SLE（系统性红斑狼疮）这样的就抓住“多器官受累 ， 出现了什么提示器官受累的症状” ， 气促的抓住鉴别诊断的最主要特征 ， 肾病综合症的抓住诊断标准和并发症 ， 肝硬化的抓住病因和并发症 。
写好一份病历 ， 掌握这三点是十分必要的 ， 客观真实要求病历书写者求真 ， 这是最基本的要求 ， 而具体详细 ， 则要求病历书写者首先在书写病例时 ， 尽可能做到细致入微 ， 任何能够有利于确诊患者疾病的信息都不能放过 。高度提炼则要求书写病历时 ， 抓住重点 ， 不要赘述 。
病例怎么写第一节病案书写的一般要求及注意点
1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。有实习医师者 ， 除入院记录外 ， 另由实习医师系统书写入院病历 。入院病历不可代替入院记录 。在病史询问及体格检查时 ， 住院医师应指导实习医师进行 。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后 ， 经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要 ， 避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述 ， 有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录 ， 不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者 ， 其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病 ， 应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实 ， 应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点 ， 急性病宜详询发病时刻 。
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