3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外 ， 对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病 ， 不论病史久暂 ， 均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中 ， 也应将当前存在 ， 尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者 ， 均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者 ， 只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成 ， 最迟须在患者入院后24小时内完成 。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时 ， 则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足 。大批收容时 ， 由主任医师酌情规定完成病历的时间 。
5．除产科及大批同类病患者入院外 ， 不可采用表格代替病历；如需用表格式病历 ， 须经院长批准 。
6．疾病诊断和手术名称及编号 ， 采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版） ， 便于统计和分析 。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准 ， 疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者 ， 可用原文或拉丁文 。
病例书写基本规范是什么病历书写基本规范：
1、病历书写应当客观 ， 真实 ， 准确 ， 及时 ， 完整 。
2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水 ， 碳素墨水 ， 门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。
3、病历书写应当使用中文和医学术语 。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 ， 体征 ， 疾病名称等可以使用外文 。
4、病历书写应当文字公正 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语句通顺 ， 标点正确 。书写过程中出现错字时 ， 应当用双线划在错字上 ， 不得采用刮 ， 粘 ， 涂等方法掩盖或去处原来的字迹 。
5、并理应当按规定的内容书写 ， 并有相应医务人员签名 。
实习医务人员 ， 试用期医务人员书写的病历 ， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅 ， 修改并签名 。
进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。
6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 。修改时 ， 应当注明修改日期 ， 修改人员签名 ， 并保持原纪录清楚 ， 可辨 。
7、因抢救急危患者 ， 未能及时书写病历的 ， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 ， 并加以注明 。
8、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查 ， 特殊治疗 ， 手术 ， 试验性临床医疗等) ， 应当由患者本人签署同意书 。
患者不具备完全民事行为能力时 ， 应由其法定代理人签字;为抢救患者 ， 在法定代理人或者近家属 ， 关系人无法及时签字的情况下 ， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 。
因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的 ， 应当将有关情况通知患者近亲属 ， 由患者近亲属签署同意书 ， 并及时纪录 。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 ， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 。
推荐阅读
- 贝乐学科英语怎么样好不好 贝乐学科英语怎么样
- 送礼怎么说话最舒服 送礼怎么说
- 等等用英语怎么说放在末尾 等等用英语怎么说
- style怎么读拼音 style怎么读
- 宇文柔奴：名动北宋的歌女，怎么变成“神医”的？
- 孟照国看见外星人是真的吗？事件的经过是怎么样的？
- 孩子总喜欢和家长顶嘴怎么办呀 孩子总喜欢和家长顶嘴怎么办
- 孩子情绪低落家长怎么做 怎么开导情绪低落的孩子
- 家里镜子怎么摆放好风水 家里镜子怎么摆放好
- 观音在家里怎么摆放 观音在家里怎么摆放位置