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方法+材料+流程 江苏医惠保一号报销指南

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方法+材料+流程 江苏医惠保一号报销指南


江苏医惠保一号理赔须知
一、 理赔报案
(一) 线上申请
您可关注并登录“江苏医惠保1号”微信公众号，依次进入理赔专区>我要理赔，根据页面指引进行申请 。
(二) 线下服务
如因特殊情况无法线上申请的，可拨打“江苏医惠保1号”统一客服电话4000651066，咨询线下服务路径 。
二、 理赔材料
本项目申请所需材料包括(以申请页面提示为准)：
1. 被保险人身份证件，未成年人可提供户口簿(出生证明)等;
2. 住院病历、门诊病历、药品处方等病历材料;
3. 医疗发票、费用清单、基本医疗保险结算单(线上提交的，需在发票原件上用黑色签字笔标注“已向中国人寿江苏省分公司申请理赔”并签名，电子发票免签);
4. 医院诊断证明、检查报告等;
5. 被保险人或其监护人或受益人(法定继承人)银行账号;
6. 若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算单原件及与之对应的病历资料、发票复印件、费用清单、处方、基本医疗保险结算单复印件等全部理赔材料;
7. 保险公司认为有必要的确认保险事故性质的其他材料 。
请妥善保管好材料原件，以备后续保险公司收取核查之用 。
三、 重要提示
1. 若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明;
2. 若被保险人身故，需同时提供身故证明(如医学死亡证明、火化证明或土葬证明、户口注销证明等)等 。保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件;
3. 若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件;
4. 根据中国人民银行反洗钱相关规定，您需在理赔申请时填写《反洗钱信息登记表》 。
四、 理赔流程
1. 申请人关注并登录“江苏医惠保1号”微信公众号，依次进入理赔专区>我要理赔，按照页面指引操作 。
2. 保险公司审核，若发现缺少资料或需要寄送纸质资料的，将通知至申请人，待补充完整后继续处理 。
3. 保险公司根据完整资料，进行赔案审核 。如作出理赔给付的决定，向相关权益人账户支付保险金;如作出不予赔付的决定，将发出不予赔付决定通知书 。
4. 申请人可在“江苏医惠保1号”微信公众号理赔专区查询处理进度和结果 。
具体流程见微信公众号相关页面，以上描述为方便了解理赔流程而列示 。保险期间内如理赔方式有调整，将及时更新或通知 。
五、 理赔时效
1. 客户将理赔材料提交齐全后，对性质明确、属于保险责任范围内的申请案件，将及时作出核定;情形复杂的，将在30日内做出核定 。
2. 请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 。
六、 重要约定
(一) 指定医疗机构
中华人民共和国境内二级及以上基本医保定点医疗机构(不含特需、国际医疗部、外宾病房等) 。
(一) 既往病史约定
2020年和2021年内产生江苏省各统筹区职工大额医疗补助(或大病保险)及城乡居民大病保险报销记录的人群，为本产品规定的既往病史人群(其他保障人群另行约定) 。
首次购买本产品时为非既往症患者，之后连续参保的，按非既往症患者享受赔付待遇 。
(二) 门特治疗费用约定
纳入本产品保障范围的门特治疗费用指：纳入基本医保门特管理的人员因门特病种(或项目)在本人选定的门特定点医院或零售药店发生的符合本产品责任约定的医疗费用 。其中，责任一包含在定点医院和零售药店发生的医保支付范围内个人自付部分 。责任二仅限在定点医院发生的医保支付范围外个人自费部分 。门特病种(或项目)范围按照基本医保参保地相关规定执行 。其中，对于参保地门特保障范围包含特殊规定的，特殊规定对应病种或项目不纳入本产品赔付(如扬州市基本医保二类门特以及淮安市基本医保规定的1类、2类和3类门特病种不在本产品约定责任范围) 。

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