(三) 国家谈判“双通道”药品费用约定
纳入本产品保障范围的国家谈判“双通道”药品费用指：按照《江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》(苏医保发〔2021〕40号)、《江苏省医疗保障局关于公布国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品名录的通知》(苏医保发〔2021〕46号)等文件规定，纳入医保谈判药品“双通道”管理，并符合相关经办规程规定的药品费用 。药品目录及使用政策将与江苏省医保局相关政策同步调整 。
(四) 高值医用耗材费用约定
纳入本产品责任二保障范围的高值医用耗材费用指：《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准》中基本医保可支付的诊疗项目(甲、乙类)对应的医用耗材在基本医保规定的支付限额以上的自费部分 。不在《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准》的诊疗项目所含耗材不在本产品责任范围内(跨省异地就医目录支付口径与基本医保相关规定一致) 。
(五) 待遇核算约定
1. 本产品的待遇核算在按规定享受社会医疗保险待遇(包括但不限基本医保、大病保险、公务员医疗补助、自费医疗补充、医疗救助等)后进行 。被保险人享受江苏基本医保待遇，但未经过基本医保报销的，应在基本医保报销后享受本产品保障待遇 。
2. 本产品仅承担被保险人在江苏基本医保待遇生效期间发生的保险责任，对江苏基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任 。
3. 同一次就医(指一次出入院结算)，在保险期间起始日前或等待期内入院，在保险期间及以后出院的，本产品不承担保险责任 。
4. 同一次就医(指一次出入院结算)，在等待期后入院，在保险期间终止日后治疗仍未结束的，本产品正常承担保险责任，最长不超过180天 。
5. 对于连续参保的被保险人，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，对于同一次就医的医疗费用，本产品按入院日期所在年度保单进行责任理赔 。
(六) 异地就医约定
参保人员异地就医(包含转外就医情形)符合参保地基本医保、卫生行政部门管理办法要求，按照规定办理转诊和备案手续的，正常享受本产品保障待遇 。未按规定办理转诊和备案手续的，按本产品正常享受保障待遇的50%执行(急诊除外，以急诊就医证明和急诊费用结算凭证为准) 。
(七) 费用补偿原则约定
本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方(包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，城市定制型补充医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等)汇总给付金额不超过参保人实际支出的医疗费用 。
【方法+材料+流程 江苏医惠保一号报销指南】七、 除外责任详见《产品保障计划》 。
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