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2022桂林惠民保理赔须知( 四 )

云知道被保险人


【责任免除】
1、因下列情形之一导致被保险人发生住院或门诊特定病种、门诊慢性病种医疗费用支出的 ， 本公司不承担给付基本医保目录支付范围内个人负担医疗费用补偿责任（保障责任一）：
（1）《中华人民共和国保险法》规定的不予支付的事项；
（2）被保险人所属基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用 。
（3）工伤（含职业病）、生育发生的医疗费用 。
（4）参保人享受当地基本医疗保险待遇 ， 但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的 ， 本产品不承担相应的保险责任 。
2、因下列情形之一导致被保险人发生《桂林惠民保特定高额药品目录》药品费用支出的 ， 本公司不承担给付基本医保目录范围外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿责任（保障责任二）：
（1）药品处方的开具与本产品《桂林惠民保特定高额药品目录》的支付范围不符 。
（2）未在保险人指定的当地医院或药店购买的药品 。
（3）每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用 。
（4）药品处方的开具与本产品《桂林惠民保特定高额药品目录》中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征 。
（5）被保险人的疾病状况 ， 经审核 ， 确定对药品已经耐药 ， 而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一 ：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展 ， 即定义为耐药 。非实体肿瘤在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现 ， 经规范治疗后 ， 按相关专业机构的指南规范 ， 对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价 ， 得出疾病进展的结论 ， 即定义为耐药 。）
（6）被保险人符合慈善援助用药申请 ， 但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全 ， 导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核 ， 但因被保险人原因未领取援助药品 ， 视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益 。
3、因下列情形之一导致被保险人发生住院费用支出的 ， 本公司不承担给付住院治疗发生医保目录外个人自费费用补偿责任（保障责任三）：
（1）《中华人民共和国保险法》规定的不予支付的事项；
（2）工伤 含职业病 、生育发生的医疗费用 。
（3）主要起滋补作用的药品；
（4）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
（5）被保险人接受疗养、视力矫正手术、各类矫形及生理缺陷治疗（手术和检查检验项目）、牙护理（洗牙、牙移植、义齿、镶牙、烤瓷牙、口腔正畸）、美容（包括但不限于祛斑去皱、激光美容、开双眼皮等）、各种健康体检及预防性医疗项目（包括但不限于疫苗接种、健身按摩等）、各种医疗咨询及健康预测、各种健美治疗（包括但不限于营养、减肥、增高等）、各种实验性治疗（即未经科学或医学认可的医疗）、各种康复治疗器械及医疗辅助设备（包括但不限于义肢、假体、义眼、轮椅、人工耳蜗、按摩仪器、助听器、眼镜或隐形眼镜、拐杖、康复治疗器械、保健及按摩用品、非处方医疗器械等）、各种鉴定费用（包括但不限于医疗事故鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）、接受各类医疗咨询（包括但不限于心理咨询、健康咨询、睡眠咨询） ， 康复性治疗、休养或疗养、特别护理或静养、身体健康检查、美容减肥、脱发治疗、戒烟戒酒；各种不孕不育治疗、人工受精、避孕、节育（含绝育）、绝育后复通、妊娠（含异位妊娠）、分娩（含剖腹产和难产）、流产（含人工流产）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗产生的医疗费用 。

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