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官方政策原文 温州市全民医疗保障办法( 六 )

云知道参保


异地长期居住人员登记备案后 ， 备案长期有效;变更或取消备案的时限，原则上为6个月 。临时外出就医人员备案有效期原则上为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务 。
(七)已按规定办理转诊或异地安置备案手续的人员 ， 在全国联网跨省异地定点医药机构刷卡结算的，其符合基本医疗保险规定范围的医疗费用原则上按就医地医保政策确定，起付标准、支付比例、最高限额按参保地政策执行 。参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇 。
(八)参保人员因紧急情况需在统筹地区非定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付后，由用人单位或者个人按有关规定到医保经办机构审核结算 ， 待病情稳定后转入定点医疗机构就医，按规定报销医疗费用 。
(九)市医疗保障行政主管部门应当建立健全基本医疗保险基金总额预算管理下的按DRGs点数法付费、按床日付费、中医按病种付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式 。具体实施细则由医疗保障部门会同与财政、卫健部门制定 。
(十)一个医保年度内设一次住院起付标准 。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准 。
一个医保年度内 ， 参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院起付线标准和医疗费用最高限额，在不同险种间转换时，对转换前发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，在转换险种后予以累计 。
十二、监督检查与法律责任
(一)医疗保障行政主管部门应加强基本医疗保险服务数据智能监管和费用智能审核，评估基本医疗保险基金运行风险 ， 确定重点监管事项和监管对象 ， 及时开展监管处置 。
(二)医疗保障行政主管部门应当会同卫生健康、药品监督管理等有关部门，依法加强对参保人员、参保单位、医药机构及其医保医师、药师、从业人员的监督检查，完善医疗保障信息归集、信用评价机制，将信用评价结果与定点医药机构绩效考评相结合 ， 依法实施守信联合激励和失信联合惩戒 。
定点医药机构、参保人员等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，责令退回骗取的医疗保险基金，并按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》有关规定予以处罚，同时抄告相关部门 。
(三)医保经办机构及其工作人员有违反法律、行政法规规定行为的 ， 由医疗保障行政主管部门责令其限期改正，追回医疗保险基金损失，并给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任 。
十三、其他
(一)统一全市职工和居民医保年度为当年1月1日至12月31日，与自然年度保持一致 。
(二)医疗保障政策根据经济发展和基金收支平衡情况需要调整的，由市医疗保障部门会同财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布执行 。
(三)本办法中下列用语的含义：
最高限额 ， 指参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险基金支付范围的最高额度 。
自付费用，指患者就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险和大病保险目录范围内自行承担的费用 。
起付标准、支付比例的含义解释按照《浙江省医疗保障条例》执行 。
(四)本办法所称的“以上”“以下”“以内”“届满”，包括本数;所称的“不满”“超过” ， 不包括本数 。
本办法所称退职人员是指按《国务院关于颁发<国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法>和<国务院关于工人退休、退职的暂行办法>的通知》(国发〔1978〕104号)办理退职手续的人员 。

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