第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度 ， 更好解决职工医保参保人员门诊保障问题 ， 切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，制定本实施办法 。
第二条 本实施办法适用于我省职工医保全体参保人员 。
第二章 总体要求
第四条 坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益 。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接 。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换 。坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励各统筹区从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径 。
第三章 门诊共济制度
第五条 增强门诊共济保障功能 。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户 ， 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金 。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇 。
第六条 建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制 。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上 ， 逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立健全普通门诊费用统筹保障机制 。普通门诊统筹起付标准原则上确定为100元，统筹基金政策范围内支付限额不低于400元，具体支付限额标准由各统筹区根据基金承受能力自主确定 。在职职工基金支付比例为50%，退休职工基金支付比例为60% 。已经开展普通门诊统筹的统筹区，要做好与原门诊统筹政策的衔接，确保普通门诊统筹待遇水平不降低 ， 充分发挥基金最大效能 。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强 ， 各统筹区可逐步提高门诊统筹支付比例和政策范围内统筹基金支付限额 。
第七条 完善门诊慢特病政策 。各统筹区可以根据医保基金承受能力，确定门诊慢特病病种，逐步扩大门诊慢特病病种范围，并使用全省统一的病种名称 。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗 ， 可参照住院待遇进行管理 。门诊慢性病起付标准、支付限额、支付比例由各统筹区根据基金使用情况自行设置 。不断健全门诊保障机制 ， 逐步由病种保障向费用保障过渡 。进一步完善门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益 。
第八条 健全与门诊共济保障相适应的付费方式 。各统筹区积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手 ， 对基层医疗服务实行按人头付费 。对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费 。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费 。
第九条 科学合理确定医保药品支付标准 。做好药品集中采购中选价格与医保支付标准协同 ， 对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准 。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，以集中采购中选价格为该通用名药品的支付标准 。
第十条 完善城乡居民医疗保险门诊统筹政策 。各统筹区要进一步完善城乡居民医疗保险门诊统筹政策，根据基金承受能力 ， 合理确定待遇标准，逐步提高保障水平 。
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