第四章 个人账户
第十一条 改革职工医保个人账户计入办法 。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入 ， 划入额度调整到统筹区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2% 。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法 。
第十二条 严格个人账户使用管理 。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用 。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用 。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费 。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出 。
第十三条 个人账户资金可以结转使用和继承 。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人 。
第五章 管理与监督
第十四条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围 。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理 ， 并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”(定点医疗机构和定点零售药店两个渠道)管理 。支持外配处方在定点零售药店结算和配药 ， 充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策 。
第十五条 加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算 。结合全国统一的医疗保障信息平台建设，做好定点医疗机构跨省异地就医普通门诊费用直接结算数据接口改造及交叉测试工作，2021年底前将符合条件的二级以上定点医疗机构全部接入跨省异地就医普通门诊费用直接结算系统，实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算 。
第十六条 完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用 。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊 。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为 。
第十七条 建立对个人账户全流程动态管理机制 。进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计 。建立健全基金稽核制度，加强个人账户使用、结算等环节的审核，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金稳定运行 。建立健全基金经办内部控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善待遇支付和基金结算初审、复审、稽核三级审核机制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险 。
第十八条 建立医保基金安全防控机制 。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》 ， 加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管 。推进基金监管常态化、制度化、精细化，加强对定点医药机构购销存和财务监管，购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接，纳入门诊保障试点的定点零售药店要定期向经办机构报告流转处方、购销台账和财务核算账目 ， 实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变 。压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任 ， 严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为 。重点查处医疗机构冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为 ， 确保基金安全高效、合理使用 。严肃查处超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等大处方行为 。
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