医保政策问答（三） | 医保待遇及报销
1、有的人去定点医疗机构就医，虽然使用的药品在医保目录里，本年度的累计医疗费用达到了起付线但还没到封顶线，为什么在有些情况下，医保还是不能报销？
【宁夏医保什么情况下不能报销？】答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的 。
比如因打架斗殴产生的医疗费用，就属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销 。如果医院在治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的 。
2、车祸的医保报销也有很多情况，不是所有的车祸都可以用医保报销 。自己无过错情况下发生的车祸，医保能报销吗？
答：一般来说，这种情况下，医保不能报销 。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销 。如果有第三方责任人的情况下，参保人自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为 。
3、如果第三方责任人逃逸，目前找不到，医疗费用只能自己出吗？
答：如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付参保人的医疗费用 。根据《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付 。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿 。”
4、如果是上班途中发生的车祸，是否由医保来支付？
答：上班途中发生的车祸，首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体 。如果是对方承担全部责任或主要责任，则由对方支付医疗费用;如果肇事者逃逸，则要由工伤保险先行支付参保人的医疗费用，工伤保险有权事后追偿 。如果参保人在交通事故责任认定中承担主要责任，则无法认定为工伤，医疗费用应由医疗保险支付 。
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