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广州市南沙区二次报销医疗救助方案全文( 三 )

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二次报销保障年度内，每名参保对象医疗费用二次报销最高限额为20万元，以上额度不跨年度使用 。
参保对象的二次报销不受个人购买的商业保险报销的影响，但医疗费用多方报销总额不得超过医疗发票总金额的100% 。
（一）住院医疗费用二次报销标准
参保对象在广州市发生符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的住院医疗费用，参照执行 。
1.医疗救助困难群众报销标准
住院总医疗费用中，对广州市城乡居民医保、医疗救助、市卫生健康部门统保的“银龄安康”商业保险和其他社会保障等未报销金额（含医保“三大目录”外费用）按照90%比例进行二次报销 。
报销费用计算公式为：（住院总医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销）×90% 。
2.城乡居民报销标准
（1）基本医疗费用范围内救助
在南沙区内定点医疗机构住院治疗的，按照广州市基本医疗保险“三大目录”计算的基本医疗费用减除医保、市卫生健康部门统保的“银龄安康”商业保险、社会保障及医疗救助已报销金额后，剩余未报销部分按照以下比例进行二次报销：
①区内一、二级定点医院报销费用计算公式为：（基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销）×90% 。
②区内三级定点医院报销费用计算公式为：（基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销）×50% 。
③区外定点医院报销费用计算公式为：（基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销）×20% 。
（2）基本医疗费用范围外救助
在南沙区内定点医疗机构住院治疗的，住院总医疗费用减除基本医疗费用后的剩余费用，根据医院不同等级按规定比例进行二次报销 。
①区内一、二级定点医院报销费用计算公式为：（住院总医疗费用-住院基本医疗费用）×30% 。
②区内三级定点医院报销费用计算公式为：（住院总医疗费用-住院基本医疗费用）×20% 。
（二）一类门特疾病（病种类型详见附则）二次报销标准
对一类门特疾病的门诊基本医疗费用实行50%的报销，在原有基本医保报销限额50元/月的基础上，额外增加限额100元/月 。患有多种一类门诊特定病种的参保对象，每人最多选择其中3个病种享受相应的一类门特二次报销待遇 。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更 。
参保对象患病住院期间不得同时享受一类门特疾病二次报销待遇 。基本医疗费用多方报销总额不得超过基本医疗费用总金额的100% 。
一类门特疾病报销范围：参照《广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹资金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕4号）规定的一类门特疾病纳入救助范围 。一类门特疾病报销范围随医保政策调整进行相应变更 。
上述指定一类门特疾病（原已鉴定的疾病不需再重新鉴定）须经过具备诊断资格的医保定点医院确诊 。
（三）二类门特疾病（病种类型详见附则）二次报销标准
二类门特疾病二次报销标准，参照（一）住院医疗费用二次报销执行 。
二类门特疾病报销范围：参照《广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹资金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕4号）规定的二类门特疾病纳入救助范围 。二类门特疾病报销范围随医保政策调整进行相应变更 。
（四）体检项目报销标准
在保障期内，40周岁以上的参保对象可在指定定点医院进行体检，发生的合规体检费用，最高支付限额100元/人/年 。

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