![2022年度穗岁康理赔细则](http://pic.yunnanlong.com/220716/2230496224-0.jpg)
广州市“穗岁康”商业补充健康保险理赔细则(2022年度)
一、享受待遇条件
【2022年度穗岁康理赔细则】(一)按照规定足额缴纳广州市“穗岁康”商业补充健康保险(以下简称“穗岁康”)保费的广州市社会医疗保险参保人员,在享受相应的职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险或城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险待遇的基础上,享受“穗岁康”待遇 。
(二)除第(一)项以外的其他“穗岁康”被保险人(以下简称其他被保险人),属于广州市社会医疗保险信息系统结算的,在享受相应医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇;不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的,按照以下标准享受“穗岁康”待遇:
1. 其他被保险人医疗保障待遇高于广州市职工社会医疗保险待遇(含职工重大疾病医疗补助,下同)的,在享受相应医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇;
2. 符合以下情形之一的按照广州市职工社会医疗保险待遇计算后享受“穗岁康”待遇:
(1)其他被保险人医疗保障待遇低于广州市职工社会医疗保险待遇的;
(2)其他被保险人不享受社会医疗保险或其他医疗保障待遇的,符合广州市职工社会医疗保险政策规定的合规医疗费用 。
二、待遇种类
(一)住院和门特基本医疗费用补偿
在保障期内,被保险人按照规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种门诊治疗发生的基本医疗费用中,个人负担费用年度累计1.6万元以上部分,由“穗岁康”支付80%,年度累计最高支付限额为100万元 。
个人负担费用是指:社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、共付段个人按照比例支付的费用 。
被保险人进行指定手术单病种治疗所产生医疗费用,与广州市社会医疗保险待遇同步,按照住院待遇进行理赔结算 。(下同)
(二)住院合规药品费用和检验检查费用补偿
在保障期内,被保险人按照规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用中,个人负担费用年度累计1.6万元以上部分,由“穗岁康”支付70%,年度累计最高支付限额为100万元 。
个人负担费用是指:个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用 。
超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用是指:超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、城乡居民社会医疗保险超单次住院检验检查支付限额以上的费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用 。
被保险人在各种特种(需)病区、外宾华侨、港、澳病区住院所发生的药品费用和检验检查费用不纳入本项支付范围 。
(三)门诊合规药品费用补偿
在保障期内,被保险人按照规定在选定的定点医疗机构或指定专科医疗机构进行普通门(急)诊和门诊特定病种治疗,确因病情需要发生的合规药品费用中,个人负担费用由“穗岁康”按照下列标准支付,年度累计最高支付限额为30万元 。
个人负担费用是指:个人按照规定比例先自付的药品费用、超社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用 。
推荐阅读
- 2022浏阳城乡居民医保网上怎么缴费?
- 2022杭州稳岗返还补贴申请对象有哪些?
- 参保范围+缴费标准 2022自贡市居民医保最新消息
- 2022年度穗岁康保险有哪些新变化?
- 2022考研塔里木大学考点健康确认地点及时间
- 2022沈阳有哪些封控区管控区防范区?
- 大连外来务工人员申请公租房条件2022
- 春节5字祝福语2022简短 比较简短的春节祝福语
- 魔渊之刃4月14日密令是什么 魔渊之刃2022年4月14日密令一览
- 魔渊之刃礼包码2022年6月24日 魔渊之刃密令最新6.24