呼和浩特市医疗保障局关于调整城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理有关事宜的通知
呼医保发〔2022〕11号
各旗县区医疗保障局，市医疗保险服务中心，各定点医药机构，城乡居民参保人员：
为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理服务，进一步提高参保居民门诊医疗保障水平，减轻慢性病、特殊病患者医药费用负担，根据《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》精神，现将门诊慢特病有关事宜通知如下 。
一、病种目录
门诊慢特病分为门诊特病和门诊慢病两类 。
1.门诊特病6种：(1)恶性肿瘤(包括白血病)门诊放化疗(2)尿毒症门诊透析治疗(3)组织器官移植术后抗排异治疗(4)肺动脉高压(5)血友病(6) 病毒性肝炎干扰素治疗
2.门诊慢病8种：(1)儿童脑瘫(限12周岁及以下) (2) 结核病规范治疗 (3)布鲁氏菌病(4)重症精神病(5)肝硬化失代偿期(6)截瘫(7)再生障碍性贫血 (8)苯丙酮尿症(限18周岁及以下)
二、申报及认定
门诊慢特病治疗采取随时申报的办法，认定标准按照国家临床诊断标准或相关专业委员会的诊疗指南确定 。凡首次申请办理门诊慢特病的参保患者，凭申报材料直接到门诊慢特病定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)领取《城乡居民门诊慢特病治疗申报备案表》(以下简称《备案表》)，由副主任及以上医师填写简要病史、近期治疗情况及下一步治疗方案，医保部门根据临床科室提供的方案对相关资料进一步审核，对符合申办条件的进行登记备案，上传医保信息系统，开通参保人员门诊慢特病待遇享受权限，慢性病患者在定点医药机构直接享受门诊慢特病待遇 。申请门诊特病的还需由定点医疗机构有资质的临床药剂师签署详细的用药依据 。
参保患者首次到定点医疗机构申报办理门诊慢特病需提供以下材料 。
1.医疗保险凭证;
2.副主任及以上医师出具的近期病情诊断证明;
3.明确相关疾病诊断的检验、病理等检查报告单原件，使用靶向药的还需根据药品目录要求提供基因检测报告;
4.病历复印件 。
具体要求为：
申报组织器官移植术后抗排异治疗的提供三级定点医院的相关住院病历复印件(含移植手术记录病历的复印件);申报小儿脑瘫、结核病及布鲁氏菌病的，可放宽至二级及以上定点医疗机构或卫健委归口管理部门的门诊或住院病历复印件 。
申报其他病种的原则上应提供三级定点医疗机构出具的相关住院病历复印件 。因未住院直接通过门诊就医确诊的，经定点医疗机构临床科室主任和医保部门主任共同协商，在《备案表》上双方签署同意后，可提供三级定点医疗机构出具的相关门诊病历 。
三、支付范围和支付标准
门诊慢特病统筹支付费用计入城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额 。
一个年度内，每个病种政策范围内医疗费用的基本医疗保险起付标准、支付比例和年度支付限额分别设定，乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付10%，符合基金支付范围的医疗费用按以下规定支付 。经基本医疗保险支付后，属于大病保险政策的费用按相关规定享受大病保险待遇 。
(一)门诊特病
1.恶性肿瘤(含白血病)门诊放化疗
支付范围：放疗费用(含放射性同位素药)、抗肿瘤药品费用(包括西药抗肿瘤药、中成药肿瘤用药、升血细胞药、西药限肿瘤病情适应症的药和中成药限重症患者使用的药)、化疗过程中的相关治疗费用(注射、配药、膀胱灌注、一次性葡萄糖和盐水等)以及与病情有关的检查、化验费用 。
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