【病历书写基本规范】按照《病历书写基本规范(试行)》24小时内出院要写首程记录的 。
第一条
患者入院不足24小时出院的 ， 可以书写24小时内入出院记录 。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等 。
第二条
病程记录是指继住院志之后 ， 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等 。
第三条 病程记录的要求及内容 。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 ， 应当在患者入院8小时内完成 。 首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等 。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录 。 由医师书写 ， 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 。 书写日常病程记录时 ， 首先标明记录日期 ， 另起一行记录具体内容 。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 ， 每天至少1次 ， 记录时间应当具体到分钟 。 对病重患者 ， 至少2天记录一次病程记录 。 对病情稳定的患者 ， 至少3天记录一次病程记录 。 对病情稳定的慢性病患者 ， 至少5天记录一次病程记录 。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定 ， 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 ， 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 。
病历修改与伪造的区别主要有以下几点：
1、性质不同：
修改病历是合法的 ， 因为由《病历书写基本规范》第7条和第8条规定知：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 。 ”“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 。 ”所以修改病历是合法的 。
伪造病历是违法的 。 根据《医疗事故处理条例》第五十八条 ， 第(二)条：涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的 。 由卫生行政部门责令改正 ， 给予警告 。
2、意思不同：
修改病历的意思是在病历上修改一些内容；伪造病历是完全做出一些假的病例 ， 纯粹属于造假 。
3、可靠性不同：
修改病历只是在原有的病例上修改一些内容 ， 具有一定的真实性；伪造病历则完全是假的 ， 真实可靠性很低 。
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