南宁市长期护理保险制度试点实施办法( 三 )


异议复评的发生率和误差率应控制在10%以内,作为对长护险承办机构的考核指标 。异议复评的评估专家费标准的调整由市医疗保障部门会同市财政部门制定 。
第十五条参保人员本人因实际需要长期居住地在自治区内南宁市外,符合长护险享受待遇条件的,应当返回参保地接受失能评定,失能评定程序、评估标准与参保地有关规定一致 。
第十六条长护险承办机构应建立完善对重度失能人员的跟踪回访机制,通过设立举报投诉渠道、随机抽查等方式,对享受长护险待遇的重度失能人员进行调查回访,必要时可开展动态评估;经回访发现失能等级发生变化或不符合长护险待遇支付条件的,应当及时告知本级医疗保障经办机构调整或终止其长护险待遇 。
第四章保险待遇与费用结算
第十七条 长护险参保人员经申请通过评估认定为重度失能人员,愿意接受我市长护险政策规定的护理服务方式,在我市长护险协议定点护理服务机构发生符合护理服务项目和内容的费用,由长护险基金按规定支付 。
(一)符合长护险待遇享受条件的参保人员,从评定结论下达的次月起享受长护险待遇 。
(二)重度失能人员或其委托代理人选择异地居住护理的长护险服务方式前,要充分考虑居住地长护险定点护理服务机构的实际,居住地护理服务机构不能按规定提供我市长护险护理服务项目和内容或不能满足我市长护险协议定点护理服务机构管理条件的,应当返回参保地按规定享受长护险待遇 。
(三)参保人员根据实际需要,取得长护险承办机构同意,可在机构上门护理、入住机构护理、异地居住护理三种长护险护理服务方式中相互转换,自变更的次日起享受变更后的待遇 。
(四)重度失能人员或其委托代理人在长护险承办机构的协助下,与提供护理服务的机构签订服务协议,约定相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时长、双方的责任与义务等事项 。
(五)重度失能人员因病住院治疗,从享受基本医疗保险住院待遇的次日起停止享受长护险待遇,办理出院后的次日恢复享受长护险待遇 。
第十八条 待遇计发标准 。
(一)机构上门护理 。重度失能人员或其委托代理人选择机构上门实施基础护理和医疗护理服务的,由长护险基金按照每月护理待遇标准(2463元)的75%支付(即长护险基金每日支付标准为62元),余下25%由个人支付 。
(二)入住机构护理 。重度失能人员或其委托代理人选择入住定点护理服务机构接受基础护理和医疗护理服务的,由长护险基金按照每月护理待遇标准(2463元)的70%支付(即长护险基金每日支付护理待遇为57元),余下30%由个人支付 。
(三)异地居住护理 。异地居住的重度失能人员或其委托代理人选择在居住地接受机构上门护理或入住机构护理的,由长护险基金按照每月护理待遇标准(2463元)的60%支付(即每天由长护险基金支付护理待遇为49元),余下40%由个人支付 。
第十九条 已享受长护险待遇的重度失能人员有下列情形之一的,停止享受长期护理保险待遇,重度失能人员或其委托代理人应及时配合长护险承办机构办理待遇停止手续,长护险定点护理服务机构应同步停止相关服务计费:
(一)重度失能人员失能情况发生变化,经治疗后恢复部分生活自理能力,不再符合长护险待遇享受条件、按规定期末复评及动态评估后不符合重度失能等级、不符合长护险待遇支付条件的,从认定的次日起不再享受长护险待遇 。
(二)重度失能人员辞世,从次日起停止享受长护险待遇 。

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