南宁市长期护理保险制度试点实施办法( 五 )


(二)县区(开发区)医疗保障经办机构负责在本辖区内贯彻全市统一的长护险经办管理工作,积极开展长护险政策宣传和咨询服务 。组织实施对定点护理服务机构的监督管理,做好对辖区内失能评定工作及失能人员护理服务情况的日常监管 。配合做好长护险信息系统日常监管和维护 。负责做好对长护险承办机构的业务培训和指导,按照协议约定做好对长护险承办机构的指导、管理、监督和考核 。
第二十九条 为提升管理效能和经办效率,按照社会保险与商业保险合作管理的模式,市医疗保障部门将围绕参保人员享受长护险待遇密切相关的经办业务,通过招标的方式确定商业保险机构作为长护险承办机构,签订合作协议,明确经办合作事项、要求及法律责任等内容 。
(一)投标资质 。参与竞标的商业保险机构应当具备在本市开展健康保险等相关业务的资质,同属一家商业保险(集团)公司参与投标的子公司不得超过一家 。
(二)基本要求 。参与竞标的商业保险机构应当具备充分的长护险业务经办服务能力,具备独立、完善的长护险经办服务系统,能够满足长护险全流程网上经办受理、服务实时监控、电子档案记录及费用联网结算的要求,适应我市长护险政策及经办管理要求 。
(三)承办分区 。长护险试点运行期间,以我市参保职工所在县区(开发区)为单位划分为3个承办区域,通过招标的方式确定3家保险机构承办长护险经办服务;按中标评分由高至低的顺序确定承办片区,承办合作期限为2年,合同一年一签 。
(四)经办服务费用 。长护险承办机构的经办服务费用的最高支付上限以当年长护险实际征缴保费总额的5%确定,当年长护险承办机构的经办服务费用提取金额以合同最终约定为准;经办服务费实行预付制管理,年度预付基数以长护险预计征缴保费1.52亿的5%确定,市医疗保障经办机构在长护险制度实施年度的前三季度分别按年度预付基数25%的标准拨付给3家长护险承办机构;一个服务年度终结后,市医疗保障部门会同市财政部门对长护险承办机构经办服务情况进行年度考核,依据年度考核结果进行清算 。
第七章考核与监督
第三十条 市医疗保障经办机构会同长护险承办机构共同做好对协议定点护理服务机构的管理,不断完善考核评价标准,建立护理服务与参保人员满意度和考核结果挂钩的结算支付机制 。长护险承办机构应建立质量评价机制、运行分析等管理制度,通过疑点数据稽核、随机抽查等手段,加强对护理服务情况的跟踪管理 。市医疗保障经办机构、长护险承办机构要完善信息化智能监管手段,加强对参保人员在统筹地区内外接受护理服务的日常跟踪考核及事中监管力度 。
第三十一条 市医疗保障部门会同市财政部门建立对长护险承办机构的年度考核制度,在一个服务年度期末进行年度考核,将考核结果作为清算当年支付长护险经办服务费用的依据,考核内容包括但不限于经办服务工作情况、失能评定工作情况、长护险护理服务质量监督检查情况以及其他需要考核的内容 。年度考核的具体办法由市医疗保障部门另行制定 。
第三十二条 各级医疗保障经办机构、长护险承办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制,提高长护险基金风险防范能力 。
第三十三条 建立我市长护险联席会议制度,由市医疗保障部门牵头,成员由市财政、人社、卫健、民政、税务、残联7部门组成,定期研究我市长期护理保险制度试点运行期间存在的问题并协调解决,遇到重大问题及时向南宁市长护险试点工作领导小组报告 。

推荐阅读